FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR

PENERIMAAN SANTRI BARU PENDAFTARA

N

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .............................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal
: ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: .................
AYAH/ WALI, IBU, DAN SAUDARA SEKANDUNG

Nama Lengkap Ayah/ Wali : ..............................................................................

Pekerjaan Ayah/ Wali : ..............................................................................
Penghasilan Ayah/ Wali per bulan : ..............................................................................
Pendidikan Terakhir Ayah/ Wali : ..............................................................................
Tempat Tinggal Ayah/ Wali : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
No. Handphone/ Telpon Ayah : ......................................../ ( ........) ........................
E-Mail Ayah : ...............................................

Nama Lengkap Ibu : ..............................................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................................
Penghasilan Ibu per bulan : ..............................................................................
Pendidikan Terakhir Ibu : ..............................................................................
Tempat Tinggal Ibu : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
No. Handphone/ Telpon Ibu : ......................................../ ( ........) .......................
E-Mail Ibu : ...............................................

Nama Saudara Sekandung yang masih sekolah

1. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
2. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
3. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
4. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
5. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)

FISIK
Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg
Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang

MINAT DAN KEBIASAAN

Hobi (boleh lebih dari satu):

a. Membaca b. Menulis c. Ngulik Elektronik d. Beternak e. Berkebun f. Main musik g. Beladiri
h. Olah raga i. Lainnya ................
Prestasi yang pernah diraih
1. .................................................................................. tahun .....................
2. .................................................................................. tahun .....................
3. .................................................................................. tahun .....................
4. .................................................................................. tahun .....................
AL-QUR’AN DAN AL-HADITS

Apakah anda bisa membaca al-Qur`an?

a. Bisa dan lancar b. Bisa tapi tidak lancar c. Tidak bisa

Jika anda bisa, apakah berapa sering anda membaca al-Qur`an?

a. Tiap hari b. Kadang-kadang c. Jarang

Apakah anda pernah membaca buku Hadits?

a. Tidak pernah b. Pernah

Jika pernah, kitab hadits karya siapa?

a. Bukhari b. Muslim c. Abu Dawud d. Tirmidzi e. Ahmad f. Nasa’i f. Lainnya ......

PENDAFTARAN SANTRI

Pendidikan terakhir berijazah:

a. SD ......................................................
b. MIN ...................................................
c. SMP ...................................................
d. MtSN..................................................
c. Pesantren ............................................

Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pesantren Barokatusshaulatiyah NW Puyung:
.........................................................................................................................................................

Alasan mendaftarkan diri menjadi santri di Pesantren Barokatusshaulatiyah NW Puyung :

a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................

Sampai kelas berapa rencana sekolah di Pesantren Barokatusshaulatiyah NW Puyung?

a. Kelas 1 (1 tahun) MTs kelas 7
b. Kelas 2 (2 tahun) MTs kelas 8
c. Kelas 3 (3 tahun) MTs kelas 9
d. Kelas 4 (4 tahun) SMK kelas 10
e. Kelas 5 (5 tahun) SMK kelas 11
f. Kelas 6 (6 tahun) SMK kelas 12

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi CALON Santri Pesantren Barokatusshaulatiyah NW Puyung.

Menyetujui, Puyung , ................. 2023

PAS FOTO
TERBARU
.................................... ...........................................
UKURAN Orang Tua/Wali Calon Santri
4X6
diterima
Tanggal :
Hari :
Panitia :

.........................................
………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR
PENDAFTARAN

KARTU UJIAN
CALON SANTRI BARU T.A. 2023/2024
PONDOK PESANTREN BAROKATUSSHAULATIYAH NW PUYUNG

Nama Lengkap : ..................................................................

Jenis Kelamin : ................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .................................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal : ..................................................................................
Kecamatan: ........................................................
Kabupaten/ Kota: ...............................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............

PERSYARATAN YANG SUDAH DISERAHKAN

1. Copy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (ber NISN)

2. Copy Kartu Keluarga (KK)
3. Copy Kartu bantuan pemerintah (PKH,PIP, PIP, BLT)
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/Wali
5. Pas Foto 2x3 : 2 lemabr ,3x4 2 lembar , 4x6 : 2 lembar
6. Uang Daftar Ulang :
a. Biaya baju seragam 4 stel (Baju Putih hitam, baju pramuka, baju Imtaq, baju olah raga)
Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah);
b. Membayar uang kepondokan 2 bulan Rp. 600.000 (Enam Ratus ribu rupiah)
Dibayar 1 bulan saat daftar (wajib)

Pantia

_________________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Wali Santri : .............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku Orang Tua / Wali Santri :

1) Ikhlas menitipkan anaknya dengan sepenuh hati di pesantren

2) Bersedia mengikuti sunnah disiplin yang ditetapkan pesantren (yang tertuang dalam SOP)
3) Sanggup menjenguk santri hanya 1 x dalam sebulan atau sesuai waktu yang ditentukan pesantren
4) Menyetujui pemberlakuan sanksi yang telah ditetapkan dalam SOP, Jika santri melanggar peraturan
5) Apabila terjadi kesalah pahaman antara orangtua dan pesantren, maka orang tua bersedia melakukan musyawarah
terlebih dahulu sebelum menyampaikan kepada pihak ketiga (polisi, TNI, Media)
6) sanggup menunaikan kewajiban iuran bulanan sebelum tanggal 10 setiap bulannya
7) Bersedia mengukuti ketetapan pesantren tentang potongan/tidak ada potongan iuran bulanan
8) Menerima informasi tentang santri hanya dari pengasuhan santri dan apabila mendapatkan informasi keluhan
santri, orang tua bersedia bertanya langsung kepada pengasuhan
9) Siap berkerjasama dengan pihak pesantren untuk keberhasilan santri, dan tidak intervensi berlebihan terhadap
program pesantren
10) Bersedia menitipkan pendidikan anak maksimal selama 6 tahun MTS s/d SMK/MA dan atau minimal 3 tahun
MTS atau SMK/MA, apabila tidak menyelesaikan dalam jangka waktu tersebut, maka tidak mendapatkan ijazah
Formal/pesantren dan siap membayar uang keluar Rp.3.000.000 (Tga Juta rupiah) dan uang tonggakan
kepondokan lainnya.
11) Bersedia memajukan pesantren dengan mengikuti kebijakan/program pesantren

Dibuat di ; ....................................
Pada tgl ; ......................................

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Santri

MATERAI
10.000

(...................................)
Tanda tangan & nama terang materai