SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH

Kepada,
Yth, Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitar Syiah Kuala
Di-
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAHIDA PUTRI NURUL HAFIZAH
Nim : 2013501010027
Jurusan/Program Studi : Profesi Dokter Gigi
Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi
Semester : genap
TTL : Kulon Progo, 20 Oktober 1999
Alamat : Jl. Utama II, Punge Blangcut, Kec. Jaya Baru, Kota Banda
Aceh, Aceh
No HP : 082221287564
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak/ibu agar sekiranya dapat mengeluarkan
Surat Aktif Keterangan Kuliah di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala pada semester
ganjil tahun akademik 2020/2021 guna persyaratan Perpanjangan Aktif BPJS Keluarga bagi anak
karyawan di RSU PKU Muhammadiyah Bantul Kota Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Banda Aceh, 10 Januari 2023

Pemohon

WAHIDA PUTRI NURUL HAFIZAH

NIM. 2013501010027