PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN KEDU
DESA NGADIMULYO
Sekretariat : Jl Kedu-Jumo KM 03 Kec. Kedu Kab. Temanggung

Desa Ngadimulyo, 30 Desembar 2022

Nomor : 4/12/18/2022 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil
Keuangan Tahun 2022 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022 untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa yang disalurkan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Desa Ngadimulyo

Kec Kedu Kab. Temanggung

SURIPTO

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Temanggung;
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dinpermades Kab. Temanggung
5. Camat Kedu, Kab.Temanggung
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN KEDU
DESA NGADIMULYO
Sekretariat : Jl Kedu-Jumo KM 03 Kec. Kedu Kab. Temanggung

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini senin tanggal 10 bulan Oktober tahun 2022, saya selaku Plt. Kepala
Desa Ngadimulyo Kecamatan Kedu Kab/Kota Temanggung telah menerima bantuan
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000- (Lima Juta rupiah)
melalui rekening kas desa Ngadimulyo : Nomor3-014-01481-0., di Bank Jateng Cabang
Temanggung.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaa Masyarakat Desa di Desa Ngadimulyo yang telah kami bentuk, untuk
disalurkan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Ngadimulyo, 30 Desember 2022

Plt. Kepala Desa Ngadimulyo

SURIPTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN KEDU
DESA NGADIMULYO
Sekretariat : Jl Kedu-Jumo KM 03 Kec. Kedu Kab. Temanggung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK OPERASIONAL KADER
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TA. 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 02 bulan Februari tahun 2022, sampai dengan
terakhir tanggal 30 bulan Desember tahun 2022, saya atas nama Pelaksana Kegiatan
Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa di Desa Ngadimulyo Kecamatan
Kedu Kabupaten Temanggung, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 sejumlah Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan 5 Orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp.;4.750.000
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. 250.000

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan

dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 yang telah diberikan kepada Pelaksana
Kegiatan dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi,
tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Plt. Kepala Desa Ngadimulyo Kasi/Kaur Pelaksana
Kec. Kedu Kab. Temanggung

SURIPTO ASWADI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN KEDU
DESA NGADIMULYO
Sekretariat : Jl Kedu-Jumo KM 03 Kec. Kedu Kab. Temanggung

LAPORAN
REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN DARI PROVINSI JAWA TENGAH
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KPMD
DESA NGADIMULYO KECAMATAN KEDU
KABUPATEN TEMANGGUNG

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 2 rim 55.000 110.000
- Ballpoint 5 buah 3.000 15.000
- Materai 10.000 5 buah 10.000 50.000

II. Belanja Cetak/Penggandaan

FC dan penjilidan 300 lb 250 75.000

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi transport rakor /konsumsi rapat KPMD dalam
rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Rapat Rutin KPMD

5 orang X 5 Kali 25 OK 25.000 625.000
-Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdus 125 OK 15.000 1.875.000
5 orang X 25 kali
-Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes 70 OK 15.000 1.050.000
5 orang X 14 kali
-Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi 40 OK 15.000 600.000
5 orang X 8 kali
-Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi 20 OK 30.000 600.000
5 orang X 4 kali
Sub. Total I 5.000.000,-

Ngadimulyo, 28 Desember 2022

Plt. Kepala Desa Ngadimulyo. Pelaksana Kegiatan

SURIPTO ASWADI
 Kwitansi

Telah diterima dari : Bendahara Desa

Uang sebanyak : Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Guna membayar : Alat tulis kantor
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah desa Tahun 2022 untuk
kegiatan operasional KPMD di Desa Ngadimulyo Kecamatan
Kedu Kabupaten Temanggung

Desa Ngadimulyo , 08 Juni 2023

Terbilang: Rp.5.000.000 Penerima

Terlampir
 Kwitansi

Telah diterima dari : Bendahara Desa

Uang sebanyak : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Guna membayar : Foto copy/penggandaan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah desa Tahun 2022
untuk kegiatan operasional KPMD di Desa Ngadimulyo
Kecamatan Kedu Kabupaten Temanggung

Desa Ngadimulyo , 08 Juni 2023

Terbilang: Rp.5.000.000 Penerima

Terlampir
 LAMPIRAN
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT
KE DUSUN

N URAIAN SATUAN PAJAK TANDA

NAMA TANGGAL
O KEGIATAN ( RP) Pph 21 TANGAN

Bibit
1 15.000 900 1
Lestari
Siti
2 Musyawarah 15.000 900 2
Fatimah
10 Februari pembangaunan
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
2022 JUT Gamblong
Adib
4 Krincing 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari pembangaunan
Siti JUT Sejaran
2 15.000 900 2
Fatimah Setrobayan
24 Februari
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari pembangaunan
Siti JUT Gunung
2 15.000 900 2
Fatimah Gede Ngleri
10 Maret
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit 24 Maret Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari 2022 pembangaunan
Siti JUT Sekemiri
2 15.000 900 2
Fatimah Ngleri
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 Fatkhuroh 15.000 900 5
 man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari pembangaunan
Siti JUT
2 15.000 900 2
Fatimah Sepomahan
14 april
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit
1 15.000 900 1
Lestari
Siti
2 Musyawarah 15.000 900 2
Fatimah
pembangaunan
3 Ayu Pratiwi 22 April 2022 15.000 900 3
JUT Gedung
Adib
4 olah raya 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit
1 15.000 900 1
Lestari
Siti Musyawarah
2 15.000 900 2
Fatimah pembangaunan
3 Ayu Pratiwi 30 April 2022 MCK TK 15.000 900 3
Adib Dharmaanita 1
4 15.000 900 4
Kurniawan Ngadimulyo
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit
1 15.000 900 1
Lestari
Siti
2 Pembangunan 15.000 900 2
Fatimah
gedung balai
3 Ayu Pratiwi 05 Mei 2022 15.000 900 3
RW dusun
Adib
4 gintung 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit 09 Juni 2022 Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari pembangunan
2 Siti jalan dusun 15.000 900 2
Fatimah Ngadidono
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit
1 15.000 900 1
Lestari
Siti Musyawarah
2 15.000 900 2
Fatimah terkaitan
23 juni 2022
3 Ayu Pratiwi sampah di 15.000 900 3
Adib dusun gintung
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 15.000 900 5
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun craken
30 Juni 2022
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 15.000 900 5
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun ngliwu
04 Juli 2022
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 15.000 900 5
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun
3 Ayu Pratiwi 21 Juli 2022 setrobayan 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit 04 Agutus Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari 2022 terkaitan
2 Siti sampah di 15.000 900 2
 Fatimah dusun pager
3 Ayu Pratiwi gunung 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun ngleri
10 Agustus
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun
24 Agustus
3 Ayu Pratiwi ngadidono 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun
31 Agustus
3 Ayu Pratiwi ngadiprono 15.000 900 3
2022
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit 01 Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari September terkaitan
Siti 2022 sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah dusun krencing
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 Fatkhuroh 15.000 900 5
 man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti sampah di
2 15.000 900 2
Fatimah 08 dusun dukuh
3 Ayu Pratiwi September 15.000 900 3
Adib 2022
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti
2 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 2022 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti
2 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 2022 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti
2 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 2022 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit 2022 Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
2 Siti 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti
2 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 2022 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man
Bibit Musyawarah
1 15.000 900 1
Lestari terkaitan
Siti
2 15.000 900 2
Fatimah
3 Ayu Pratiwi 2022 15.000 900 3
Adib
4 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhuroh
5 15.000 900 5
man

Desa Ngadimulyo, 30 Desember 2022

Plt. Kepala Desa Kaur / Kasi yang menangani

SURIPTO ASWADI

LAMPIRAN DAFTAR PENERIMAAN UNTUK UANG TRANSPORT KE

DESA
 SATUAN PAJAK TANDA
NO NAMA TANGGAL URAIAN KEGIATAN
( RP) Pph 21 TANGAN
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
19 Januari
Adib Musdes Khusus BLT
4 2022 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
09 Februari Musdes
Adib
4 2022 Pembentukan TPK 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
22 Februari Musyaarah Desa
Adib
4 2022 Serah Terima 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
11 Maret Musyawarah
Adib
4 2022 Pertanggungjaaban 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
11 April
Adib Musdes IDM
4 2022 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 08 Juni 15.000 900 3
Sosialisasi Sampah
Adib 2022
4 15.000 900 4
Kurniawan
5 Fatkhurohm 15.000 900 5
 an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
17 Juni
Adib Koordinasi PSRT
4 2022 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
Pembentukan tim
Adib 26 Juli 2022
4 RKPDes 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15 15.000 900 3
Adib September Musrengbangdes
4 15.000 900 4
Kurniawan 2022
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 25 15.000 900 3
Penyusunan
Adib September
4 RKPDes 15.000 900 4
Kurniawan 2022
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 15.000 900 3
04 Oktober
Adib APBDes Perubahan
4 2022 15.000 900 4
Kurniawan
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 18 Oktober Sosialisasi 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 2022 Pengisian Perangkat 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi Baru 15.000 900 3
4 Adib 15.000 900 4
Kurniawan
 Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 07 15.000 900 3
Adib Desember Reboisasi
4 15.000 900 4
Kurniawan 2022
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an
1 Bibit Lestari 15.000 900 1
2 Siti Fatimah 15.000 900 2
3 Ayu Pratiwi 31 15.000 900 3
Adib Desember APBDes Penetapan
4 15.000 900 4
Kurniawan 2022
Fatkhurohm
5 15.000 900 5
an

Desa Ngadimulyo 30 Desember 2022

Plt. Kepala Desa Kaur / Kasi yang menangani

SURIPTO ASWADI