GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 07.319-07.320
PANGKALAN SMP NEGERI 3 BUKAL
Alamat : Jln. Siswa Muktitama No.67 Desa Winangun Kec Bukal Kode Pos 94566

Nomor : 428 / / 2022

Hal. : Permohonan Izin
Lam. :

Kepada,
Yth. Orang Tua/ Wali Murid
Di -
Tempat

Salam Pramuka.
Sehubungan dengan pelaksanaan Perkemahan dalam rangka kenaikan Tingkat Penggalang Ramu dan
Rakit, dengan ini kami memberitahukan kepada bapak /ibu bahwa kami akan mengikuti kegiatan tersebut.
Berkenan dengan hal tersebut dengan ini kami memohon kepada bapak/ibu orang tua wali murid untuk
dapat memberikan izin kepada peserta didik yang akan mengikuti kegiatan tersebut yang dilaksanakan
pada:

Hari/ Tanggal : Jum’at, 16 s.d Minggu, 18 Agustus 2022

Tempat : Bumi Perkemahan SMP Negeri 3 Bukal

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
MABIGUS SMPN 3 BUKAL

MANSYUR, S.Pd
NIP. 19800606 200903 1 003
 SURAT PERNAYATAAN IZIN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :

Untuk mengikuti kegiatan perkemahan dalam rangka Perkemahan Kenaikan Tingkat tahun 2022 dari
tanggal 16 Agustus s/d 18 Agustus 2022.

Demikian surat izin oarng tua/wali ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Winangun, Desember 2022
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali siswa

(……………………………)

List Bawaan

3 Kaleng Beras 15 Biji Rica

3 Bung Mie 2 Biji Tomat
3 Biji Telur 10 Potong Kayu Api
5 Siung Bawang Merah Sayuran Jika Ada
3 Siung Bawang Putih Berondolan
1 Gelas Minyak Goreng Piring Gelas Sendok
Air Minum Pisau
Baskom/Loyang