1.

Membuat kuesioner SMD berdasarkan prioritas masalah yang telah ditentukan

Nama :
Umur :

PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang anda pilih.

1. Menurut saudara, apakah rokok berbaya bagi kesehatan?

a) Ya
b) Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a) Perokok itu sendiri
b) Orang di sekitar perokok tersebut
c) Perokok dan orang sekitar perokok
3. Menurut saudara, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a) Asma
b) Penyakit Jantung
c) Pikun
d) Kanker paru
e) TBC paru
f) Pengeroposan tulang
g) Kanker Mulut
h) Lainya, sebutkan……………….

PERILAKU
Lingkari jawaban yang anda pilih.

1. Dimana biasanya saudara merokok?

a) Dirumah
b) Disemua tempat, sebutkan………….
2. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari?
a) 1-10 batang
b) 11-20 batang
c) 21-30 batang
d) Lainya, sebutkan…………….
3. Keadaan apa yang membuat saudara merokok?
a) Saat merasa bosan
b) Saat stress/kesal/marah
c) Menghilangkan ketegangan
d) Saat mulut terasa tidak enak
 e) Saat santai
f) Saat melihat orang merokok
g) Lainya, sebutkan…………
4. Alasan pertama kali merokok?
a) Iseng
b) Penasaran/Ingin mencoba-coba
c) Diajak/Dipaksa teman
d) Agar terlihat keren
e) Lainya, ……….

5. Biasanya saudara mendapatkan rokok dari mana?

a) Teman
b) Orang tua
c) Membeli sendiri
d) Lainya, sebutkan………………

6. Apabila membeli sendiri, biasanya saudara membeli dimana?

a) Di warung/toko terdekat
b) Di supermarket
c) Lainya, sebutkan…………

7. Berapa banyak pengeluaran untuk merokok dalam satu bulan?

a) < Rp.750.000
b) > Rp.750.000
c) Lainya, Sebutkan…………

8. Bagaimana tindakan orang sekitar ketika saudara merokok?

a) Ditegur
b) Dibiarkan
c) Menghindar/pergi menjauh
d) Lainya, Sebutkan………

9. Seberapa pengaruh iklan dalam memotivasi saudara untuk merokok?

a) Besar sekali
b) Besar
c) Biasa saja
d) Tidak berpengaruh
e) Sangat tidak berpengaruh

10. Apakah ada rencana berhenti merokok?

a) Ya, kapan……
b) Tidak, kenapa……….
 2. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisis data dari kueisioner yang telah disi oleh
responden

No Pengetahua informan Informan Informan Informan Informan Informan Informan Informan TOTAL
n 1 2 3 4 5 6 7 8
1 ver 1 A A B A A A A B A=6
B=1
2 var 2 C C C C C E C C C=7
E=1
3 var 3 A,B,E D B,E A,B,D,E,G B,D A,E,G B B,G A=3
B=6
D=3
E=4
G=3

4 Perilaku
1 var 1 B B A B B A B A B=5
A=3
2 var 2 A A A A B A A A A=7
B=1
3 var 3 D D A,D,E G C E B D A=1
B=1
C=1
D=4
G=1
4 var 4 B A B B C D B E A=1
B=4
C=1
D=1
E=1
5 var 5 C C C C A A B C A=2
B=1
C=5

6 var 6 A A A A A A A A A=8
7 var 7 B B B A A A A B A=4
B=4
8 var 8 B B B B A B B B A=1
B=7
9 var 9 D C C,E C A B A C,E A=2
B=1
C=4
D=1
E=2
var 10 B B B A A A A B A=4
B=4

3. Mengidentifikasi perilaku penyebab prioritas masalah

PERILAKU :
1) RATA – RATA YANG MEROKOK ITU MENGETAHUI BAHAYA MEROKOK
 2) RATA – RATA ORANG YANG MEROKOK MENGETAHUI BAHWA BAHAYA MEROKOK
ITU DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI DAN ORANG SEKITAR
3) RATA – RATA ORANG YANG MEROKOK MENGETAHUI BAHAYA ROKOK DAPAT
MENGAKIBATKAN SAKIT JANTUNG
PERILAKU
1) RATA – RATA ORANG MEROKOK BERADA DI RUMAH
2) DARI 8 RESPONDEN RATA – RATA MENGHASIKAN 21 – 30 BATANG / HARI
3) DARI 8 RESPONDEN KEADAAN YANG MEMBUAT SESEORANG MEROKOK
DALAM KONDISI STRES, MARAH DAN KESAL
4) DARI 8 INFORMAN DIDAPATKAN KEINGINAN MEROKOK BERASAL DARI
PENASARAN DAN COBA – COBA
5) DARI 8 INFORMAN BIASANYA MENDAPAT ROKO DARI HASIL MEMBELI
SENDIRI
6) DARI 8 INFORMAN MEMBELI ROKOK DI WARUNG ATAU TOKO TERDEKAT
7) DARI 8 INFORMAN DI DAPARKAN HASIL PENGELUARAN MEROKOK 1 BULAN
ADA YANG KURANG DARI 50% KURANG DARI 750 RB DAN 50 % LEBIH DARI
750 RB
8) DARI 8 INFORMAN DI DAPATKAN APABILA DIA MEROKO TINDAKAN YANG
DIA DAPATKAN ADALAH DIBIARKAN
9) DARI 8 INFORMAN PENGARUH IKLAN ROKOK DIANGGAPNYA BIASA SAJA
10) DARI 8 NFORMAN DI DAPATKAN 4 RESPONDEN MENJAWAB INGIN
BERHENTI DAN 4 RESPONDEN LAINYA TIDAK ADA KEINGINAN UNTUK
BERHENTI
4. Musyawarah kelompok untuk melakukan strategi perencanaan program

1. Membuat Informasi atau surat edaran kepada seluruh

masyarakat di desa bandar dowo untuk tidak merokok di tempat
umum, atau fasilias umum yang tidak menyediakan tempat
untuk merokok , menjaga keluarga dengan tidak merokok di
rumah , jauh dari anak keci, ibu hamil dll.anjurkan merokok di
tempat yang terbuka dan sedirian.
2. Menginstruksikan kepada semua angota desa, keluarag, dan
masyarakat Untuk melarang/menegur bila mengetahui jika ada
yang merokok di tempat umum atau yg sudah tetera diatas
untuk tidak merokok di tempat yang tidak di anjurkan
3. Memasang tanda / larangan di tempat umu atau fasilitas
masyarakat tentang larangan merokok.
4. Mengajak keluarga untuk medukung anggota keluarganya yang
merokok untuk terus ber usahan mengurangi kemudian berhenti
dari kebiasaan merokok secara kontinyu.

5. Merumuskan perencanaan (jenis kegiatan, tujuan, sasaran, metode, media, PJ, indikator,
jadwal, tempat)

SASARAN PENYEBAB TUJUAN STRATEGI KEGIATAN INDIKATOR

MASALAH INTERVENSI KEGIATAN
PRIMER Kebiasaan Megetahui Pemberdaya Menyebark Masyarakat
( yang yang turun faktor an an poster sadar akan
merokok temurun , pengetahuan masyarakat bahaya
) dan dan prilaku dengan di rokok untuk
pengalihan penyebab dukung sekitar dan
stres dll. merokok dengan diri sendiri
media Masyarakat
informasi mau saling
poster mengingatk
an tentang
bahaya
rokok
Berkurangn
ya perokok
aktif
SEKUND Belum dapat Mampu Pemberdaya Pelatihan Mampu
ER menemukan melakukan an melakuakn
(kader ) pemecahan penyulahan masyrakat peyuluhan
masalah dengan baik dengan dengan baik
dengan baik upaya
peningkatan
kapasitas
TERSIER Kades belum Kades Advokasi Mengadaka Komitmen
(kades ) memiliki memiliki n terlaksanan,
komitmen komitmen musyawara dan
dalam dan h dengan program
pengembang mengupayak nakes, berjalan
an an sumber anggota
penyuluhan daya untuk kelurahan
penyuluhan dan
masyarakat

Jenis Tujuan Sasaran Metode Medi Pj Indikator Jadwal Tempat

kegiat a
an
KIE Untuk Seluruh Memas POST Az Masyara 8 Desa
dalam meruba masyara ag di ER u kat peka novem bandard
bentu h kat berbaga R akan ber owo
k budaya i tempat bahaya 2022
poste meroko yang rokok,
r k pada dapat di dapat
masyara jangkau mengura
kat masyara ngi
Mengaj kat kebiasaa
ak contoh n
masyara masjid , merokok
kat peka dll dan
terhada dapat
p bahay memban
rokok tu
 pemerint
ah serta
nakes
untuk
menjalan
kan
program
sehat.

6. Merumuskan perencanaan pembinaan kelestarian/keberlanjutan program

1. Terus melakuakan observasi , dengan
bantuan kader dll
2. Bersifat kontinyu