A. Kejadian Gastritis Petunjuk : berikan tanda centang (1) di kondisi yang paling sesuai dan tepat pada diri anda, No ‘Pertanyaan ya | Tidak T | Saya sering merasa nyeri ulu hati beberapa saat setelah makan 2_| Saya sering merasa mual 3 | Saya muntah beberapa jam setelah makan 7 Saya merasa memiliki banyak ludah 3 | Saya merasa ada cairan dari lambung ke mulut dan terasa pahit | Saya sering mengeluh kembung/ begah 7 | Saya merasa tidak nafsu maken @ | Saya sering merasa berkeringat dingin 9 | Saya sering bersendawa ‘sebelum dan setelah makan m @ Dipindai dengan CamScannerye Tanggal KUESIONER POLA MAKAN PADA RESPONDEN FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ) No Beri tanda ceklis (¥) pada jawaban yang anda pilih Frekuensi Baha Makan Tarang. Sering, Te /Fian [4-6x/Minggo_[1-3x/Minggu | 1x/Bulen rmakanan pedas sambal ‘saos sambal alole]— kkeripik pedas rica garam acar cuka’ 20] a] fur’ pemen asam sagu/papeda nangka nanas muda. 1 12 mangga muda kendondong_ 13 | jeruk nipis ‘makenan berlemak_ 14 pisang goreng 15 bakso 16 17. mie es krim donat 19 ej makanan mengandung gas 20 21 kol nangka 22 sawi Dipindai dengan CamScanner23 | roti mT minuman berisiko 25 26 | sprite 27 | fanta 28 [coca-cola 30 | teh minuman beralkohol 33 | Soju : 40% 34 | Anggur Merah : 20% 35 | Wiro 43% Sumber : Bidjuni,2013 Dipindai dengan CamScannerKuesioner Pengukuran Tingkat Stres Depresion Anxiety Stress Scale (DASS 42) ‘Nama Umur Jenis kelamin Petunjuk pengisian : Kuesioner ini terdiri dari berbagai pemyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman anda dalam menghadapi situasi hidup sehari- hari, terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan yait 0: Tidak sesuai atau tidak pernah mengalami .1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang, 2.: Sering mengalami 3: Sangat sesuai atau sangat sering mengalami Selanjutnya anda diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda centang () pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman anda selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, oleh karena itu isilah sesuai keadaan diri anda yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran anda. Dipindai dengan CamScannera Ne ‘Aspek Penilaian 1 | saya merasa bahwa dint saya menjadi marah Karena hal- hal kecil/sepele 2 | Saya merasa bibir saya kering 3 | Saya sama sekali tidak melihat hal yang posit dari suatu kejadian | Say mengalami kesulitan bemafas (misalnya seringkali terengah-engah atau tidak sapat bernafas padahal tidak ‘melakukan aketivitas fist 3 | Saya merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan svatu kegiatan © | Saya cenderung bereaksi berlebihan pada situasi 7 | Saya merasa goyah (misalnya kaki terasa mau ‘copot) 3 | Saya merase kesulitan untuk relaksasi atau bersantai >| Saya merasa diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa cemas dan dan saya merasa lega jika semua ini berakhir 10 | Saya merasa tidak ada hal yang bisa saya harapakan dimasa depan atau kehilangan harapan Ti | Saya menemukan diri saya mudah kesal 12 | Saya merasa banyak menghabiskan energi Karena cemas 13 | Saya merasa sedih dan tertekan GS vi indai dengan CamScanner= 14] Saya menemukan dirt saya menjadi tidak sabar Ketika mengalami penundaan (misalnya : kemacetan lalu lintas, ‘menunggu sesuatu) 15 | Saya merasa lemas seperti mau pingsan a | 16 | Saya merasa Kehilangan minat pada banyak hal (misalnya : makan, ambulasi, sosialisasi) 17 | Saya merasa dirt saya tidak berharga sebagai seorang mama | 18 | Saya merasa diri saya mudah tersinggung, [19] Saya berkeringat secara berlebihan (misal > tangan berkeringat ) tanpa stimulasi oleh cuaca maupun latihan fisik 20 | Saya merasa ketakutan tanpa alasan yang jelas 21 _| Saya merasa hidup saya tidak bermanfaat 22, | Saya merasa sulit untuk beristirahat 3 | Saya mengalami kesulitan dalam menelan zg Saya merasa tidak dapat menikmati hal-hal yang saya Jakukan 25 | Saya menyadari perubahan Kegiatan jantung walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya ‘merasa detak jantung meningkat ) 26 | Saya merasa putus asa dan sedih 27 | Saya merasa diri saya mudah marah 28 | Saya merasa diri saya mudah panik ee Dipindai dengan CamScanner29 30 31 32 Kesiullitan untuk thang setelah sesuatu yang membuat saya kesal Saya takut bahwa saya akan terhambatoleh tugas-tugas sepele yang tidak bisa saya lakukan ‘Saya merasa tidak antusiasdalam hal apapun Saya merase Sulit_mentoleransi gangguan-gangguan tethadap hal yang sedang dilakukan 33 Saya sedang merasa gelisah 4 Saya merasa tidak berharga 35 ‘Saya tidak dapat _memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang dilakukan 36 ‘Saya merasa sangat ketakutan 37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan 38 Saya merasa hidup tidak berarti 39 ‘Saya menemukan diri saya mudah gelisah 0 Saya merasa Khawatir dengan situasi saat diri saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diti sendiri 41 ‘Saya merasa gemetar (misalnya pada tangan) 42 Saya merasa sulit- meningkatkan _inisiatiF dalam melakukan sesuatu Dipindai dengan CamScanner