‫رﻗﻢ اﻷﺻﺪار‪٢ :‬‬

‫اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺮﻗﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﺎدرات و اﻟﻮاردات‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻷﺻﺪار‪٢٠٠٨/١١/١٥ :‬‬
‫اﻻدارة اﻟﻤﺮآﺰﻳﺔ ﻟﻠﺘﺴﺠﻴﻼت اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔا‬
‫ﺻﻔﺤﺔ ‪ ١‬ﻣﻦ ‪١‬‬
‫ﺷﺌﻮن اﻟﻤﺼﺪرﻳﻦ‬
‫اﻗﺮار ﻗﻴﺪ‬

‫إﻗﺮار اﻟﻘﻴﺪ ﻓﻰ ﺳﺠﻞ اﻟﻤﺼﺪرﻳﻦ‬

‫اﻗﺮاﻧﺎ ‪ ............................................... /‬ﺑﺼﻔﺘﻰ ) ﺗﺎﺟﺮ ﻓﺮد ‪ /‬اﻟﺸﺮﻳﻚ اﻟﻤﺘﻀﺎﻣﻦ ‪/‬‬

‫اﻟﻤﺪﻳﺮ اﻟﻤﺴﺌﻮل ‪ /‬رﺋﻴﺲ ﻣﺠﻠﺲ اﻻدارة ‪ /‬اﻟﻌﻀﻮ اﻟﻤﻨﺘﺪب (‬
‫ﺑﺎﻻﺗﻰ ‪- :‬‬
‫‪ .١‬ﺑﺄﻧﻨﻰ ﻻ أﺷﻐﻞ وﻇﻴﻔﺔ ﺑﺎﻟﺤﻜﻮﻣﺔ او ﺑﺎﻟﻘﻄﺎع اﻟﻌﺎم و ﻣﺎﻓﻰ ﺣﻜﻤﻬﺎ ‪.‬‬
‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺟﻬﺘﻪ‬ ‫‪ .٢‬ﺑﺄن اﻟﻤﻨﺸﺄة ﻣﻘﻴﺪة ﺑﺎﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎرى رﻗﻢ‬
‫و ﻟﻢ ﻳﺸﻬﺮ إﻓﻼﺳﻰ ‪ /‬او رد اﻟﻰ اﻋﺘﺒﺎرى ﻓﻰ‬
‫‪ .٣‬ﺑﺄﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ اﻟﺤﻜﻢ ﻋﻠﻰ ﺑﻌﻘﻮﺑﺔ ﺟﻨﺎﺋﻴﺔ او ﺑﻌﻘﻮﺑﺔ ﻣﻘﻴﺪة ﻟﻠﺤﺮﻳﺔ ﻓﻰ ﺟﺮﻳﻤﺔ ﻣﺨﻠﺔ ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
‫او اﻻﻣﺎﻧﺔ او ﻓﻰ اﺣﺪى اﻟﺠﺮاﺋﻢ اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻰ ﻗﻮاﻧﻴﻦ اﻻﺳﺘﻴﺮاد و اﻟﺘﺼﺪﻳﺮ او اﻟﻨﻘﺪ‬
‫اﻟﻮاردة ﺑﻘﺎﻧﻮن اﻟﺒﻨﻚ اﻟﻤﺮآﺰى اﻟﻤﺼﺮى او اﻟﺠﻤﺎرك او اﻟﻀﺮاﺋﺐ او اﻟﺘﻤﻮﻳﻦ او اﻟﺘﺠﺎرة‬
‫او اﻧﻪ ﺳﺒﻖ اﻟﺤﻜﻢ ﻋﻠﻰ ﻓﻰ اﺣﺪ اﻟﺠﺮاﺋﻢ اﻟﻤﺬآﻮرة ورد اﻟﻰ اﻋﺘﺒﺎرى ﻓﻰ ‪/ /‬‬
‫‪ .٤‬ﺑﺄﺧﻄﺎر اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺮﻗﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﺎدرات و اﻟﻮاردات ﺑﻤﺎ ﻳﻄﺮأ ﻣﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮاوﺗﻌﺪﻳﻞ‬
‫ﻓﻰ ﺑﻴﺎﻧﺎت ﺳﺠﻞ اﻟﻤﺼﺪرﻳﻦ ﺧﻼل ﺳﺘﻴﻦ ﻳﻮﻣ ًﺎ ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﺣﺪوث اﻟﺘﻐﻴﺮ او اﻟﺘﻌﺪﻳﻞ‬
‫‪ .٥‬ﺑﻌﺪم ﺳﺒﻖ اﻟﻘﻴﺪ ﻓﻰ ﺳﺠﻞ اﻟﻤﺼﺪرﻳﻦ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ‪.‬‬

‫اﻟﻤﻘﺮ ﺑﻤﺎ ﻓﻴﻪ‬

‫اﻻﺳﻢ ‪................................ :‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪...............................:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﻪ‪...........................‬‬
‫(‬ ‫)‬
‫وﻗﻊ اﻣﺎﻣﻰ‬
‫اﻟﻔﺎﺣﺺ‬
‫او ﺗﺼﺪﻳﻖ اﻟﺒﻨﻚ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم ﺣﻀﻮر ﺻﺎﺣﺐ اﻟﺸﺄن ﻟﻠﺘﻮﻗﻴﻊ اﻣﺎم‬
‫اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬

‫‪CR-EA-QR-07-02‬‬