INSPEKSI SANITASI LINGKUNAGN RUMAH DAN KESEHATAN KELUARGA

Data Umum :
1. Nama Anak Stunting :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Nama Bapak / Ibu Asuh :
4. Alamat :
5. Tanggal Kunjungan :

A. Sarana Sanitasi :
1. Jenis Rumah : a. Permanen b. Non Permanen c. Semi Permanen
- Kepemilikian Rumah : a. Milik Pribadi b. Kontrak c. Lain-lain (……………………)

2. Sarana Air Bersih dan Air Minum : a. Ada b. Tidak Ada

- Jenis Sarana Air Bersih :
a. Perpisahan PDAM
b. Sumur Gali
c. Sumur Pompa Tangan
d. Perpipaan Non PDAM
e. Penampungan Air Hujan
f. Perlindungan Mata Air
- Sumber Air Minum :
a. Air Minum Depot/Air Galon : (Nama Depot ……………………………………………..)
b. Air Perpisahan PDAM : a. Masak b. Tidak Memasak
- Kepemilikan Sarana :
1. Milik Pribadi : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
2. Menumpang : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat

3. Sarana Jamban Keluarga

- Jenis Sarana
1. Leher Angsa : a. Ada Septic Tank b. Tidak Ada Septic Tank
2. Non Leher Angsa : (………………………………………………………………………)
- Kepemilikan Sarana :
1. Milik Pribadi : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
2. Menumpang : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat

4. Sarana Pembuangan Sampah / Tempat Sampah

a. Ada : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
b. Tidak Ada : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat

5. Sarana Pembuangan Air Limbah

a. Ada : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
b. Tidak Ada : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat

6. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

a. Ada : a. Memenuhi Syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
B. Pemantauan Pertumbuhan

NO Hari I Hari 10 Hari 20 Hari 30

BB

TB

LILA

C. Pemantauan Pemberian Makanan Tambahan

Makanan Tambahan Alasan

Hari
Ya Tidak

10