DECLARACIÓN JURADA- CORONAVIRUS COVID 19

EL/LA QUE SUSCRIBE ................................................................titular del DNI……………………. En mi carácter de

trabajador (a) de la Empresa CONSORCIO SUR.

Declaró que, durante mi tiempo de aislamiento social o descanso, no tuve contacto con persona, familiar o conocido
con sospecha alguna o positividad para COVID-19, Asimismo declaro no haber realizado acciones de riesgo, como
deambulación que pudieron hacer que me detuvieran conforme al estado de emergencia. Y por último declaró no
haber presentado los siguientes síntomas:

¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los Marque "SI” todas las
siguientes síntomas? que aplica

Fiebre (Temperatura mayor a 37.5)

Tos seca

Congestión nasal

Dolor de garganta

Dificultad para respirar

Dolor muscular

Alteración de olfato

Alteración de gusto

Diarrea

Flema amarillo verdosa

Cansancio / Debilidad

Si la respuesta es "SI", ¿hace cuántos días presentó los síntomas?:

_____________________________________

¿Solicitó algún tratamiento médico? SI NO

¿Acudió a un centro de salud? SI NO

¿Dónde? (Especificar el centro médico)

_____________________________________________________________________

¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento médico? __________________

 ¿Cuál fue el resultado? ___________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ASIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SON
VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE ANTE CUALQUIER INCONVENIENTE QUE SURJA AL RESPECTO.

LUGAR:

FECHA:

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

DECLARACIÓN JURADA- CORONAVIRUS COVID 19

EL/LA QUE SUSCRIBE................................................................titular del DNI……………………. En mi carácter de

trabajador (a) de la Empresa CONSORCIO SUR.

Declaró que, durante mi tiempo de aislamiento social o descanso, no tuve contacto con persona, familiar o conocido
con sospecha alguna o positividad para COVID-19, Asimismo declaro no haber realizado acciones de riesgo, como
deambulación que pudieron hacer que me detuvieran conforme al estado de emergencia. Y por último declaró no
haber presentado los siguientes síntomas:

¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los Marque "SI” todas las
siguientes síntomas? que aplica

Fiebre (Temperatura mayor a 37.5)

Tos seca

Congestión nasal

Dolor de garganta

Dificultad para respirar

Dolor muscular

Alteración de olfato

Alteración de gusto

Diarrea

Flema amarillo verdosa

 Cansancio / Debilidad

Si la respuesta es "SI", ¿hace cuántos días presentó los síntomas?:

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¿Solicitó algún tratamiento médico? SI NO

¿Acudió a un centro de salud? SI NO

¿Dónde? (Especificar el centro médico)

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¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento médico? __________________

¿Cuál fue el resultado? ___________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ASIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SON
VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE ANTE CUALQUIER INCONVENIENTE QUE SURJA AL RESPECTO.

LUGAR:

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