RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

LAPORAN KEGIATAN KOMITE MEDIK 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan beresiko
tinggi dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance
dengan staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab
atas segala sesuatu yang terjadi sebagaimana yang dimaksud dalam pasal
46 UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Dalam Struktur organisasi
rumah sakit (berdasarkan permenkes RI No. 1045/menkes/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasni Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan). Sebuah rumah sakit harus memiliki suatu komite yaitu wadah
nonstruktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dibentuk dan
ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit, untuk memberikan pertimbangan
strategis kepada pimpinan Rumah Sakit dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan Rumah Sakit.
Komite medis menjalankan fungsinya untuk menegakkan
professionalisme dengan mengendalikan staf medis yang melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit. Pengendalian tersebut dilakukan dengan
mengatur secara rinci kewenangan melakukan pelayanan medis.
Pengendalian ini dilakukan secara bersama oleh kepala / direktur Rumah
Sakit dan Komite Medis. Komite medis melakukan kredensial , meningkatkan
mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan
tindak lanjutnya kepada kepala/ direktur rumah sakit sedangkan kepala/
direktur Rumah Sakit menindaklanjuti rekomendasi dari Komite Medis dengan
mengerahkan semua sumber daya agara professionalisme para staff medis
dan ditetapkan di Rumah Sakit.
Untuk menjamim agar komite medis berfungsi dengan baik, organisasi
dan tata laksana Komite Medik RSU Kumala Siwi yang sesuai dengan
peraturan internal staf medis sebagai upaya implementasi dari Peraturan
Menteri Kesehatan untuk terciptanya budaya profesi yang baik dan akuntabel
, maka Komite Medis menyusun laporan kegiatan tahun 2017. Dibuatnya
laporan kegiatan Komite Medis adalah agar Komite Medis melaporkan
kegiatan penyelenggaraan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi secara rutin dan teratur , serta tercatat dengan
Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus
Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

baik dan dapat dipertanggung jawabkan setiap kegiatan kepada Direktur

RSU Kumala Siwi

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui konsistensi program yang telah ditetapkan dengan
program kegiatan pelayanan yang dilaksanakan sehingga menghasilkan
informasi pencapaian tujuan dan sasaran berbagai program yang dirancang.
2. Tujuan Khusus
 Komite medis melaksanakan agenda kegiatan yang rutin dan teratur
 Setiap sub komite melaporkan kegiatannya
 Setiap kegiatan komite medis terdokumentasi dengan baik
 Komite medis melaporkan da mempertanggungjawabkan setiap
kegiatan kepada direktur RSU Kumala Siwi

C. Sasaran
a. Sasaran yang dicapai dalam evaluasi laporan tahun 2017 adalah pelaksanan
program kerja komite medis tahun 2017 ini adalah mengacu kepada
pelaksanaan permenkes No 755 Tahun 2011 adalah tercapainya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien di rumah sakit melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis.
b. Tercapainya pelayanan pasien sesuai standar profesi yang sesuai dengan
Undang-Undang Kedokteran Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Tentang
Pelayanan Kedokteran

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

RSU KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

'Ketua Komite Medik dr.

Lia Angelin A., Sp. S

Sekretaris Komite Medik

drg. Dyaswara T.Ajeng

Ketua Sub-Komite Kredensial Ketua Sub-Komite Mutu ProfesiKetua Sub-Komite Etik&Disiplin

dr. Indira Ratih Sp. A. M. Biomed dr. Handy Susetyo, Sp.B dr. Mudzakir Djalal. Sp PD

Anggota Sub-Komite Kredensial:

Anggota Sub-Komite Mutu Profesi
Anggota
: Sub-Komite Etik & Disip
dr. Sweetina Merkusi dr. Edo Yuniarta dr. Naila Shulya Ellyana

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

BAB II

D. KEGIATAN
A. Komite medis
 Kegiatan komite medis diselenggarakan dan dipimpin oleh ketua
Komite Medis dengan mengundang direktur, SMF, Sub komite
ataupun seluruh staf medis. Pertemuan komite medis diselenggarakan
1x dalam 2 bulan. Hal ini terkendala dengan sulitnya para anggota
untuk dapat berkumpul bersama dalam satu waktu.
 Penyusunan clinical previlage adalah suatu kegiatan kredensial dari
sub komite kredensial yang sudah tercapai 100% dokter
menyelesaikan clinical previlage dan clinical appointment nya. Untuk
staf medis rekrut baru clinical previlage dan clinical appointment
langsung diproses oleh sub komite kredensial saat penerimaan.

No. Kegiatan Waktu Target

1. Rapat rutin pengurus Komite Medis/ - 1x dalam 2 - Koordinasi
SMF: bulan, untuk hari antara SMF
 Rapat KM/SMF dan waktu Medis dengan
menyesuaikan. Direktur RSU
- Laporan kegiatan kumala Siwi
berupa absensi, - Pencapaian:
notulensi dan telah
undangan terselenggaran
terlampir ya pertemuan
secara rutin
antara Direktur,
Komite medis,
SMF. (Notulen
rapat telah di
arsipkan)
2. Penyusunan clinical previlage untuk Januari- Desember Koordinasi ketua
setiap staf medis yang sudah 2017 komite medis, Ka
berpraktek di RSU Kumala Siwi dan SMF dan Sub
pengajuan kepada direktur untuk Komite Kredensial
disahkan dalam bentuk Clinical Pencapaian:
Appointment Seluruh dokter di
RSU Kumala Siwi
sudah mempunyai
Clinical Previlage
dan Clinical
Appointment. Dan

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

ada dokter
spesialis baru
pada bulan
desember yang
masih dalam
proses kredensial.
3. Penambahan Clinical Pathway Koordinasi ketua
komite medis, Ka
SMF dan Sub
Komite Mutu
Profesi
Pencapaian :
Telah dibuatnya
Penetapan Clinical
Pathway dan
penambahan 5
kasus yang
dijadikan Clinical
Pathway

B. Sub- Komite Kredensial

Kegiatan proses seleksi penerimaan dokter umum dan dokter spesialis oleh
Sub –Komite Kredensial Periode januari – desember 2016 telah
memproses sebanyak 25 dokter

No. Kegiatan Waktu Target

1. Kredensial staf medis baru :  Insidentik( ses Rekomendasi
uai kebutuhan hasil kredensial
 dr. Nafi’ul Ngulum RSU Kumala staf medis
 dr.Abdillah Akbar Siwi Mijen melalui Komite
 dr.Ari Irawan Kudus Medik kepada
 dr.Dian Norma  Waktu dan Direktur RSU
 dr. Aldila Savitri proses Kumala Siwi
 dr. Reyhan Pradnya P penerimaan Mijen Kudus
 dr Nabila Rizkika terlampir Pencapaian :
Proses
kredensial
sudah
terlaksana dan
SPK RKK
sudah
ditetapkan.

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

 Dr Alfiannul Akhsan Sp. B  Diperlukan Rekomendasi

 Dr Susilo Sp. A staff medis hasil kredensial
spesialis staf medis
bedah untuk melalui Komite
dapat naik Medik kepada
kelas tipe C Direktur RSU
dan juga Kumala Siwi
RSKS Mijen Kudus
membutuhka Pencapaian :
n staff medis Proses
spesialis anak kredensial
 Waktu dan sudah
proses terlaksana.
kredensialing SPK dan RKK
terlampir masih dalam
proses

C. Sub Komite Mutu Profesi

Jadwal kegiatan Umum

No. Kegiatan Waktu Target

1. Melakukan Audit Kasus -Insidentil Menghindari
Dilakukan audit kasus pada tanggal -di rencanakan terjadinya kasus
17 maret 2017 dan 9 juni 2017 yang berulang

2. Penambahan Clinical Pathway Bulan Desember Penambahan

kasus clinical
pathway.
Pencapaian :
Pelaksanaan
CP Kasus
sebelumnya masih
belum rutin
dilakukan
3. Training ICU di RSKS di rencanakan bulan Pelaksanaan
Juli Training ICU di
RSKS belum bisa
terlaksana kendala
biaya.
4. Training ATLS & ACLS di RSKS di rencanakan bulan Kedua training
Agustus tersebut belum
bisa terlaksana.

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

Tetapi staff medis

dokter umum ada
beberapa yang
sudah memiliki
keterampilan dan
sertifikat ATLS
dan semua dokter
umum sudah
memiliki sertifikat
ACLS

D. Sub Komite Etika dan Disiplin

Profesi Jadwal kegiatan Umum

No. Kegiatan Waktu Target

1. Periode januari – desember 2017 2017 Menunggu
Memberikan Usulan berupa proses
Pedoman Sub - Komite Etik dan penjadwalan
Disiplin Profesi kepada Direktur kegiatan dari
RSKS . Sub Komite etik
dan disiplin
profesi yang
tertuang pada
Pedoman Sub -
Komite Etik dan
Disiplin Profesi
E. TATA KERJA
1. Kegiatan komite Medis RSU Kumala Siwi Mijen Kudus berkoordinasi
dengan SMF/ Sub Komite dan atau dengan Direktur, penjadwalkan
tanggal dan waktu ditentukan peserta kegiatan setelah itu sekertaris
komite medis akan membuat dan menyebarkan undangan kegiatan
tersebut secara tertulis untuk dokumentasi.
2. Pada saat kegiatan berlangsung, sekertaris komite medis membuat
absensi dan setiap peserta rapat yang hadir wajib menandatangani
absensi yang telah disediakan.
3. Sekertaris komite medis menyusun notulensi untuk setiap kegiatan dan
hasil notulensi di ketik dan di print out untuk dimintakan tanda tangan oleh
pimpinan rapat.

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

4. Masing-masing sekertaris komite medis mendokumentasikan setiap

kegiatan yang berlangsung dan membuat laporan kegitan setiap tahun
dan dilaporkan kepada ketua komite medis
5. Sekertaris komite medis akan membuat laporan kegiatan komite medis
tahunan berdasarkan laporan kegiatan tiap-tiap sub komite yang
kemudian diserahkan kepada direktur RSU Kumala Siwi Mijen Kudus
6. Dokumen kegiatan disusun rapih dan terjaga kerahasiaanya

BAB III

PENCAPAIAN PROGRAM KERJA

Pencapaian Kerja Komite Medik

1. Pengembangan kualitas komite medis

a. Kegiatan : kredensialing staf medis
Terlaksananya 2x kredensialing di bulan November dan Desember 2017
b. Kegiatan audit kasus:
Dilaksanakannya audit kasus Kelahiran mati akibat tali pusat menumbung
pada tanggal 17 maret 2017 dan audit kasus Neonatus Asfiksi Berat dan
Infeksi pada tanggal 9 juni 2017
c. Kegiatan Penambahan clinical pathway
Sudah terlaksana dengan dipilihnya 5 clinical pathway tambahan yaitu
Gastroenteritis Acute, Preeklampsi Berat, BPPPV( Benign Paroxymal
Positional Vertigo, hemoroid tanpa komplikasi, Bronkopneumonia.

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

BAB IV

KENDALA DAN REKOMENDASI

A. Kendala
1. Pelaksaan Clinical Pathway kasus sebelumnya belum rutin dilakukan
sehingga perlu dievaluasi kembali. Mengingat sudah ditambahkannya CP
dengan kasus baru.
2. Tidak adanya kegiatan pada taun 2017 dari sub komite etik dan disiplin.
Mengingat bahwa ada beberapa kasus staff medis yang berhubungan
dengan etik dan disiplin.

B. Rekomendasi
1. Adanya evaluasi terhadap pelaksanaan Clinical pathway sehingga dapat
berjalan sesuai target.
2. Mengadakan diskusi antara direksi, Ketua Komite Medis dan sub komite
etik dan displin profesi mengenai kasus –kasus etik yang terjadi di RSU
Kumala Siwi Mijen Kudus

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

BAB IV
PENUTUP

Laporan kegiatan dan program kerja tahun 2017 merupakan lembar pertanggung
jawaban komite medis kepada Direktur rumah sakit dan para stake holder lainnya yang
berperan dalam peningkatan mutu layanan di RSU Kumamal Siwi Mijen Kudus.

Laporan kegiatan dan program kerja tahun 2017 adalah upaya perencanaan ,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi kegiatan pelayanan kesehatan di RSU Kumala
Siwi Mijen Kudus terhadap pencapaian rencana program kerja yang ditetapkan
sebelumnya sehingga dengan laporan ini diharapkan mampu memberikan gambaran
tindak lanjut terhadp arah kebijakan perencanaan dan pelaksanaan program Komite
Medis RSU Kumala Siwi untuk periode tahun berikutnya, serta mengupayakan
peningkatan mutu pelayanan RSU Kumala Siwi Mijen Kudus melalui pelayanan yang
bermutu dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien sebagai dasar pelaksanaan
pelayanan

Atas perhatian dan kerja sama semua pihak yang telah membantu salam
penyusunan Laporan Kegiatan Program Kerja Komite Medis Tahun 2017 ini kami
ucapkan terima kasih

Kudus, 8 Januari 2018

Mengetahui,

DIREKTUR RSU KUMALA SIWI KETUA KOMITE MEDIK

MIJEN KUDUS RSU KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

dr. Sofwan Dahlan, Sp.F (K) dr. Lia Angelin Sp. S

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552
RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291)
4245552