UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SEMESTRE IV CICLO

INTEGRANTES:
● Pardo Hernández Brigitte Ximena
● Pérez Choque Yesenia Diana
● Quintanilla Ventura Ana Farita
● Hernandez Mendoza Gaudy Yasmin
● Poma Condori Obett

Curso: CUIDADO ENFERMERO II

Docente Responsable: DRA. FANNY GUISSELA GABRIEL CARHUAYO

ICA - PERU
2023

ENF V.01 27/3/2023

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GUÍA PARA PRESENTACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS

❖ Carátula

CASO CLINICO: DOMINIO 11

Paciente de 32 años, con antecedente de fractura en la rodilla, llega por el servicio de

emergencias manifestando molestias y ardor en la parte pélvica.
Su familia refiere que desde que lo llevaron a casa, no ha tenido una movilización
adecuada (ha estado sentado y echado todo el tiempo) ya que se queja del dolor.
Su esposa (cuidadora) refiere que no tiene conocimientos adecuados para el cuidado
de su esposo, además de que no tiene tiempo para estar con él todo el día.
Están preocupados ya que no tienen conocimiento sobre lo que le está pasando.
En el examen físico se puede observar la zona enrojecida con ampollas.

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

Elección del Caso

Datos de filiación.
Nombre: J.P.M
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulto
Edad cronológica: 32 años
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de nacimiento: 27/03/1991
Grado de instrucción: Secundaria
Ocupación: Mecánico
Estado civil: Casado
Número de hijos: 1
Religión: Católico
Domicilio: Calle La Mar 156

VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO N° 11
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO: 11- Seguridad/Protección

Paciente refiere “molestias y ardor en la parte

pélvica”

DAGTOS OBJETIVOS: CLASE: 2 – Lesión física

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Zona enrojecida con ampollas

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ALTERADO DIAGNOSTICA
ETIQUETA FACTOR
NANDA)
RELACIONADO

11: Seguridad/ 00312: Lesión Conocimiento Molestias, ardor, Lesión por presión
Protección por presión en inadecuado del zona enrojecida en adultos R/C
adultos cuidador sobre y ampollas. conocimiento
las estrategias inadecuado del
de prevención cuidador sobre las
sobre la lesión estrategias de
presión. prevención sobre la
lesión por presión
E/P molestias,
ardor, zona
enrojecida y
ampollas.

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE: DOMINIO: I – SALUD FUNCIONAL

11 – Seguridad/ 2 – Lesión CLASE: C - MOVILIDAD

física:
Protección

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

ENFERMERIA (NANDA) MEDICION
(NOC)

Lesión por presión en 0204: 020401: 1: Grave 2a3

adultos R/C Consecuencias Úlceras por
2: Sustancial
conocimiento de la presión
inadecuado del inmovilidad: 3: Moderado
cuidador sobre las fisiológica
estrategias de 4: Leve
prevención sobre la 5: Ninguno
lesión por presión E/P

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molestias, ardor, zona

enrojecida y ampollas.

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) CODIGO:
DOMINIO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO 3520 cuidados de la ulceras por presión
CLASE: L. CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Remojar con solución salina según esto sería importante por que permitiría
corresponda eliminar las células muertas de la piel

Aplicar un apósito adhesivo permeable Sería importante ya que Serviría para mantener un
a la úlcera ambiente fisiológico húmedo en la úlcera.

Aplicar pomadas Esto ayudaría a reparar y reemplazar la piel

muerta y otros tejidos atrayendo células que
reparan heridas y ayudaría también a cerrar y
curar la úlcera

CAPITULO V: EVALUACIÓN

- Evaluación del logro de objetivos y atención.

- Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE
S Paciente refiere “molestias y ardor en la parte pélvica”

0 Zona enrojecida con ampollas

A Lesión por presión en adultos R/C conocimiento inadecuado del cuidador sobre las
estrategias de prevención sobre la lesión por presión E/P molestias, ardor, zona
enrojecida y ampollas.

P Paciente con ulceras por presión en estadio 2 se requiere que se trate en un lapso
de 3 días a 3 semanas

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I 3520 cuidados de la ulceras por presión

E Paciente presenta mejorías y refiere que ya no siente ardor y molestias después de

tratarse.

CASO CLINICO – Dominio12

Paciente de 15 años que refiere que no le gusta interactuar con personas
que no conoce, le da ansiedad cuando personas se le acercan a socializar
con él. Su madre dice que no le gusta salir de su cuarto y que cuando lo
quiere llevar a la fiesta familiares no va.

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

Elección del Caso

Datos de filiación.
Nombre:
Sexo: masculino
Etapa de vida: adolescencia
Edad cronológica: 15 años
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de nacimiento: 27/07/2008
Grado de instrucción: secundaria
Ocupación:
Estado civil:
Número de hijos:
Religión: católico
Domicilio: Av. Pachacutec S/N

VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO N° ………………………………
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS: refiere que no le Dominio 12 - Confort

gusta interactuar con personas que no
conoce, le da ansiedad cuando personas
se le acercan a socializar con él. Su
madre dice que no le gusta salir de su
cuarto y que cuando lo quiere llevar a la
fiesta familiares no va, no tiene tema de

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conversación ni con ella ni con su padre.

DAGTOS OBJETIVOS Clase 3 - Confort social

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ALTERADO DIAGNOSTICA
ETIQUETA FACTOR
NANDA)
RELACIONADO

00053 - no le gusta Dificultad para Aislamiento

Aislamiento interactuar con establecer social R/C
12 - Confort social personas que relaciones Ansiedad
no conoce, le interpersonales
da ansiedad recíprocas M/P Dificultad
cuando satisfactorias para establecer
personas se le relaciones
acercan a interpersonales
socializar con recíprocas
él. satisfactorias

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 12 CLASE: 3 DOMINIO: 3 - Salud psicosocial

Confort Confort CLASE: P - Interacción social

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social

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

ENFERMERIA (NANDA) MEDICION
(NOC)

Aislamiento social R/C 1503 Interacción 1 - Nunca 1-2

Ansiedad implicación con los demostrado
Social miembros de
M/P Dificultad para 2-
la familia.
establecer relaciones Raramente
interpersonales demostrado
recíprocas
3 - A veces
satisfactorias
demostrado
Establece
nuevas 4-
relaciones Frecuenteme
nte 1-2
demostrado

5 - Siempre
demostrado

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) 5100
DOMINIO: III - Conductual Potenciación de la socialización
CLASE: Q – potenciación de la comunicación

ACTIVIDADES Fundamento

Animar al paciente a desarrollar Alentar a la paciente a que desarrolle buenas

relaciones. relaciones colectivas con el resto la tiene que
ayudar de manera positiva.

Fomentar las relaciones con Promover el compartir problemas comunes con

personas que tengan intereses y los demás, así como la implicación en intereses
objetivos comunes. nuevos va a surtir en la paciente como un buen
logro.

Fomentar las actividades Para que exista una buena integración social del
sociales y comunitarias. paciente con los que la rodean, se deberá de
apoyar la causa de su participación en actividades
sociales.

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CAPITULO V: EVALUACIÓN

- Evaluación del logro de objetivos y atención.

- Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE
S La paciente refiere que no le gusta interactuar con personas que no conoce, le
da ansiedad cuando personas se le acercan a socializar con él. Su madre dice
que no le gusta salir de su cuarto y que cuando lo quiere llevar a la fiesta
familiares no va, no tiene tema de conversación ni con ella ni con su padre

A Aislamiento social R/C Ansiedad

M/P Dificultad para establecer relaciones interpersonales recíprocas satisfactorias

P Logrará que el paciente obtenga habilidades nuevas para que empiece a socializar
con su entorno de manera eficaz.

I 5100

Potenciación de la socialización

E - Paciente logra tener una satisfactoria habilidad de socialización cuando se trata

de interactuar con los demás.
- La paciente mejora sustancialmente su estado de dificultad para compartir
intereses comunes con los de su alrededor.

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