GELAR

GELAR BELAKANG
DEPAN
No. NIP BARU NIP LAMA NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
 CPNS / PNS GOLONGAN / RUANG
Jenis
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
Kelamin

Gol. Awal TMT CPNS TMT PNS

Gol.
L/P TMT
Akhir
 JENIS JABATAN
STATUS KEDUDUKAN
Diklat PIM TMT Jabatan Tanggal SK Nomor SK TMT Pelantikan
HUKUM
 NAMA JABATAN

JABATAN BARU PASCA PENYETARAAN ES IV KE JAFUNG INSTANSI KERJA

 UNIT ORGANISASI INDUK UNIT ORGANISASI

SEKRETARIAT DAERAH
 PENDIDIKAN

UNIT KERJA

Tahun
Jenjang Jurusan/Program Studi
Lulus
 Status Perkawinan Identitas Pasangan

NAMA PERGURUAN TINGGI / KAMPUS / SEKOLAH

NAMA NOMOR IDENTITAS PEKERJAAN
PASANGAN PEKERJAAN PASANGAN PASANGAN
Identitas Pasangan Agama

UNIT KERJA
PASANGAN
ALAMAT TEMPAT TINGGAL NIK _CAPIL
KETERANGAN