YAYASAN PENDIDIKAN NIAS SELATAN

SMA SWASTA KAMPUS TELUKDALAM

Jl. Diponegoro, Nari-Nari, Kel. Pasar Telukdalam, Kab. Nias Selatan, Kode Pos 22865
Propinsi Sumatera Utara, Telp/Fax: (0630) 7321325, Email : kampussma@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 421.3/965/KMPS-TU/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Swasta Kampus Telukdalam, Kabupaten
Nias Selatan, Provinsi Sumatera Utara, berdasarkan Surat Keterangan laporan kehilangan barang dari
Kepolisian Nomor : LKB/320/IX/2021/SPKT”B”/SU/Res-Nisel Telukdalam tanggal 30 September
2020 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama Siswa : PETRA YULI RENA LESTARI LAIA

Tempat/Tanggal Lahir : Hilifalawu, 05 Juli 1999
Nama Orangtua : Fidelis Bualazisiwa Laia
Sekolah Asal : SMA Swasta Kampus Telukdalam
NIS : 1242
NISN : 9999794763

Adalah pemilik Ijazah dengan nomor seri : DN-07 Ma/06 0043024 Tahun Pelajaran 2016/2017

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah asli yang hilang

Dikeluarkan di : Telukdalam
Pada tanggal : 02 September 2021

Ka. SMA Swasata Kampus Telukdalam

YOSAFAT ZAGOTO, S.Pd

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Telukdalam
Dinas Pendidikan Sumatera Utara

Drs. GATIMBOWO LASE, M.M

NIP. 196704241994031011
 YAYASAN PENDIDIKAN NIAS SELATAN
SMA SWASTA KAMPUS TELUKDALAM
Jl. Diponegoro, Nari-Nari, Kel. Pasar Telukdalam, Kab. Nias Selatan, Kode Pos 22865
Propinsi Sumatera Utara, Telp/Fax: (0630) 7321325, Email : kampussma@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 421.3/965/KMPS-TU/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Swasta Kampus Telukdalam, Kabupaten
Nias Selatan, Provinsi Sumatera Utara, berdasarkan Surat Keterangan laporan kehilangan barang dari
Kepolisian Nomor : LKB/320/IX/2021/SPKT”B”/SU/Res-Nisel Telukdalam tanggal 30 September
2020 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama Siswa : PETRA YULI RENA LESTARI LAIA

Tempat/Tanggal Lahir : Hilifalawu, 05 Juli 1999
Nama Orangtua : Fidelis Bualazisiwa Laia
Sekolah Asal : SMA Swasta Kampus Telukdalam
NIS : 1242
NISN : 9999794763

Adalah pemilik Ijazah dengan nomor seri : DN-07 Ma/06 0043024 Tahun Pelajaran 2016/2017

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah asli yang hilang

Dikeluarkan di : Telukdalam
Pada tanggal : 02 September 2021

Ka. SMA Swasata Kampus Telukdalam

YOSAFAT ZAGOTO, S.Pd

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Telukdalam
Dinas Pendidikan Sumatera Utara

WAOZARO HULU, S. Pd, M. IP

NIP. 197208022005021001