PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL KECAMATAN …
NAMA SEKOLAH
Jalan Raya …. Nomor … Kelurahan … Desa ….. Kec. ……. Kab. ……, 44175

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini:
Tempat, Nomor Rekening PIP Tanda
Nomor Nama Siswa L/P Kelas Siswa
Tanggal Lahir Tangan

adalah siswa yang kehilangan buku tabungan simpanan pelajar (SimPel) PIP, dan yang
bersangkutan adalah benar sebagai siswa di ... dan sebagai siswa penerima dana PIP ... Tahun
... dengan data sebagai berikut:
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP.
Selanjutnya kami meminta Bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel baru atas
nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya apapun.
Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel PIP dimaksud
diterbitkan kembali.

......................, ..................... 2020

Kepala Sekolah

………………………
NIP. …………………

Sumber:
Dokumen Sekolah Dasar