Formulir Observasi HH

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.
02 SALAK
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Fasilitas IPCN
Tgl/bln/thn :
Ruangan Jam :
Kat. Prof Kat. Prof Kat. Prof

Kode Kode Kode
Jumlah Jumlah Jumlah
Opp Indikasi Tindakan HH Opp Indikasi Tindakan HH Opp Indikasi Tindakan HH
bef.pat bef.pat bef.pat
bef.Asept HR bef.Asept HR bef.Asept HR
1 Aft.b.t HW 1 Aft.b.t HW 1 Aft.b.t HW
aft.pat Missed aft.pat Missed aft.pat Missed
Aft P.Surr Aft P.Surr Aft P.Surr
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.02 SALAK
FORMULIR OBSERVASI
fasilitas
Kat Prof Kat Prof Kat Prof Kat Prof Total Persesi
HR HR HR HR Opp HR
Opp (n) HW (n) Opp (n) HW (n) Opp (n) HW (n) Opp (n) HW (n) HW (n)
No (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Kalkulasi Act (n)= Act (n)= Act (n)= Act (n)= Act (n)=
Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)=

Kepatuhan
Kepatuhan (%)=
Actions x 100
Opportunities
FORMULIR OBSERVASI
fasilitas
Sebelum Menyentuh Sebelum tindakan Setelah terkena cairan Setelah Kontak dengan Setelah Kontak dengan
pasien aseptik / bersih tubuh pasien pasien Lingkungan pasien
Opp HR Opp HR Opp HR Opp HR Opp
HW (n) HW (n) HW (n) HW (n) HW (n) HR (n)
No (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Kalkulasi Act (n)= Act (n)= Act (n)= Act (n)= Act (n)=
Indic 1 (n)= Indic 2 (n)= Indic 3 (n)= Indic 4 (n)= Indic 5 (n)=
Rasio Act/
Indic
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.02 SALAK
MONITORING MANAJEMEN LINEN DAN LAUNDRY

Bulan / Tahun :
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan APD ( tutup
1 kepala, apron, sarung tangan
dan masker )
Linen dipisahkan berdasarkan
2 infeksi dan non infeksi dari
ruangan
Linen sejenis disatukan
3
kelompok
4 Memastikan pasokan listrik
Perendaman linen infeksius
5 sebelum pencucian, dengan
chlorin 0,5%(900 ml air : 10 ml
Clorin )
6 Memastikan semua linen kotor
terendam seluruhnya oleh air.
Memasukan deterjen alkali ,
7 elsimufier sesuai dengan
kebutuhan
8 Menyalakan mesin sesuai
dengan waktu yg diperlukan
9 Memindahkan kain kemesin
pengering
10 Linen yang sdh kering langsung
di setrika
FORMULIR MONITORING DI CSSD

Tanggal :
No Indikator Penilaian Ya Tidak Na

Penerimaan alat
a. Petugas menggunakan APD
1
b. Pengiriman barang kotor menggunakan kontainer Khusus dan tertutup.
c. Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin.
Pre cleaning
2
b. Membersihkan semua kotoran dan dilakukan perendaman dgn menggunakan larutan enzimatik.
c. Buang atau ganti larutan enzimatik setelah dipakai
Pembersihan
3 a. Lakukan kebersihan tangan
b. Petugas menngunakan APD (kaca mata google, sarung tangan , sepatu, alas kaki , Apron.
Ventilasi
4 a. Ekshause fan
b. Pertukaran udara 10 x perjam.
Suhu dan kelembaban
a. Suhu 18-22'c
5
b. Kelembaban 35-75%
c. Tersedia alur pasca pajanan /sop
Pengelolaan Limbah
a. Tersedia limbah infeksius dan non infeksius , benda ttajam.
6
b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
c. Tidak melebihi 3/4 penuh atau 3 hari
Pengemasan atau sterilisasi
7 b. Mesin sterilisastor dibersihkan secara rutin.
c. Pemantauan terhadap indikator ,sterilisasi ( indikator mekanik , indikator kimia eksternal,
internal , biological indikator.)
Penyimpanan barang steril
a. Suhu 18-22'c
8
b. Kelembaban 35-75%
c. Ruangan bertekanan Positif.
Rak Penyimpanan
9 a. 8 inci atau 20,3 cm dari lantai , 2 inci atau 4,5 cm dari dinding, 18 inci atau 45,7 cm dari langit
langit
b. Penggunaan APD
Pengambilan alat steril
10 a. Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat steril dan tertutup
b. Kondisi kontainer dalam kondisi bersih.
Skoring nilai kepatuhan Katagori kepatuhan : SKORE :

Total Ya x 100=..............% < 75% Minimal
Total Ya dan tidak 76%-84% Intermediate
>85% Baik
Keterangan :
Ya : Ada/ Tersedia /dikerjakan sesuai indikator
Tdk : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan
Na : Not Aplicable / Tidak dapat dikerjakan
FORMULIR MONITORING DI INSTALASI GIZI
Tanggal :
No Indikator Jenis Fasilitas Ya Tidak

1 Kebersihan peralatan dan minum 1. Pencucian alat secara manual
a. Bak I ( Pencuci ) berisi air hangat 65,5'c + Deterjen
b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi air hangat suhu 76.'
c. Bak III pembilasan terakhir berisi air hangat suhu 82'c
2 Cara penyimpanan makanan Pengaturan
(sanitasi gudang) 1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanannya.
2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru first in
first out (FIFO), First Exired First Out ( FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
1. bebas binatang serangga ( kucing/kecoa,semut,tikus )
2. Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding minimal 15 cm
3 Cara pengolahan makanan Tempat pengolahan dapur
1. Air memenuhi syarat air minum , tidak terkontaminasi
2.Pembuangan air kotor lancar, tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan degan pedal
4. Rapat dari serangga dan tikus
4 Tenaga Pengolah 1. kebersihan perseorangan baik
2.selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
3. Memakai penutup kepala
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Berkuku pendek
7. tidak memakai perhiasan.
8. Menjamah makanan matang menggunakan alat ( penjepit, garpu ,
sarung tangan plastik )
Proses pengolahan
1. cara pengolahan makanan yang bersih
2. Bahan makanan yang diolah harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan , meja peracikan bebas kecoa, semut,tikus,kucing
4. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara pengolahannya.
5 Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/ tidak berdebu
3. Lawa-lawa tidak
4. Lantai kering / tidak licin.
6 Cara pengangkutan makanan 1. Alat pengangkutan makanan kereta harus bersih (tidak bau )
2. Makanan senantiasa dalam keadaan ttertutup
7 Penyimpanan dingin 1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh dan sesak dan tidak sering terbuka
tutup
4. Ada Formulir pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
8 Cara penyajian makanan 1. Kebersihan alat dan tempat penyajian dilokasi baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah , sopan, menghormati.
4. Tehnik penyajian baik makanan di tutup wrap
FORMULIR MONITORING DI INSTALASI GIZI
Tanggal/Bulan / Tahun
No Indikator Jenis Barang Ya Tidak

1 Fasilitas wajib 1. Pisau sayur dan daging dibedakan
2. Hansrub
3. Wastafel diruang masak
4. Alat Penghisap alat masakan
5. Tempat sampah kering dan basah
6. Kulkas daging
7. Kulkas sayur dan bahan kering
8. Alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan
9. Sepatu tertutup
10. Loket untuk pengambilan makanan yang
sudah siap disajikan
11. Meja penyajian
12. Ruang masak yang tertutup
13. Ruang pencucian alat makanan dengan
menggunakan tiga bak ( ruang dekontaminasi )
14. Sendok
15. Tempat makanan tertutup dan tidak
menggunakan bahan dari plastik
16. Saluran air hangat
17. Ruang pengeringan alat makanan
18. Rak untuk pengeringan
19. Lemari tertutup alat makanan yang sudah
siap dipakai
20. Ruang ganti baju petugas
21. Ruang penyimpanan bahan mentah.
22. Ruang penyimpanan bahan kering.
23. Lemari penyimpanan bahan makanan
kering yang tertutup
24. Kamar mandi atau toilet
25. Alat penyimpanan troli makanan
26. Alur pengambilan makanan
27. Alur ( Pintu Pengantaran piring kotor )
28. Janitor
29. Gudang bersih.
FORMULIR MONITORING DI KAMAR JENAZAH
Tanggal/Bulan / Tahun
No Jenis Monitoring Indikator Ya Tidak Na

1 Kebersihan ruangan 1. Lantai bersih dan tidak licin
dan peralatan
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa -lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastapel cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari peralatan
6. Keran selalu bersih dan tidak
berkarat.
7. Penutup keranda bersih.
8. Mobil Jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersihkan
setiap habis pakai.
2. Fasilitas 1. tersedia APD lengkap
(sarung tangan, masker , tutup
kepala, google, gawn
/celemek/apron ,sepatu boot)
2. Alat cuci tangan lengkap

diruangan ( wastapel , sabun
antiseptik, tissue, hand towel )
handrub
3. Tersedia handrub dimobil
jenazah
4. Tersedia spilkit di monil
jenazah
5. Tempat sampah infeksius
dan non infeksius
6. tempat Linen kotor
Keterangan
Ya : Ada/ Tersedia /dikerjakan sesuai indikator
Tdk : Tidak ada/ tidak tersedia / tidak sesuai dengan indikator
Na : Not Aplicable / Tidak dapat dikerjakan
FORMULIR ICRA HAIs
Tujuan
No Jenis Kelompok Resiko Skor Prioritas Tujuan Khusus Strategi Evaluasi Analisa
Umum
1 HAIs Phlebitis
2 ISK
3 IDO
4 Pneumoni akibat Tirah Baring
5 Penerapan Kebersihan tangan
6 Petugas tertusuk jarum suntik bekas
Pengontrolan infeksi proses

pembangunan yang mengakibatkan
7 pasien ,petugas dan pengunjung
mendapat infeksi silang melalui air
dan udara terkontaminasi
FORMULIR ASSESMEN RESIKO
Potensial resiko pasien

Area Pelayanan
No Proses/ Prosedur Modus/Kegagalan Satuan Kerja Terkait petugas dan
Pasien
pengunjung
1 Area Rawat jalan 1. Penerimaan Patien : proses skrining / triase batuk / etika batuk
2. Kebersihan tangan
3. Proses dekontaminasi sterilisasi peralatan
4. Prosedur aseptik
5. Penyuntikan terafi cairan intavaskuler
6. Penanganan benda tajam
7. Barier Pengaman/ APD
8. Penanganan sampah infeksius
9. Kesiapsiagaan
2 Area Rawat Inap 1. Kebersihan tangan
2. Barier pengaman / APD
3.Isolasi Proteksi
4.Isolasi Airbone
7. Proses dekontaminasi sterilisasi peralatan
8. Prosedur aseptik
9. Prosedur diagnostik dan terafi saluran pernapasan invasif
10.Prosedur diagnostik terafi saluran kemih invasif
11. Bedres/Mobilisasi
12. Perawatan luka dan prosedur invasif
13. Pengendalian kebersihan lingkungan / vektor
14. Penyiapan makanan
15. Penanganan limbah infeksius darah cairan tubuh dan potongan jaringan tubuh
tubuh
16. Kesiap siagaan
17. Penggunaan antimikroba/ mikro organisme multi resisten obat
3 Area Pelayanan 1. Prosedur diagnostik dan terafi pembedahan
Operatif diagnostik
2. Kebersihan tangan
invasif
3. Barier pengaman /APD
4. Kontrol Engginering
5.Proses dekontaminasi sterilisasi peralatan
6. Prosedur
tubuh
4 Area Pelayanan 1. Penerimaan Patien : proses skrining / triase batuk / etika batuk
Gawat darurat 2. Kebersihan tangan
3.Proses dekontaminasi sterilisasi peralatan
4. Prosedur aseptik
10. Teknik isolasi dan dekontaminasi pasien
tubuh
12. Kesiapsiagaan
5 Area Penunjang dan 1. Kebersihan tangan
Pemeliharaan sarana 2.Proses dekontaminasi sterilisasi peralatan
6. Proses pembangunan / renovasi
7. Penyiapan makanan
8. Pengendalian kebersihan lingkungan / vektor
9. Penanganan sampah infeksius
10. Kesiapsiagaan
6 Area Manajemen dan 1. Sumber daya
administrasi
2. Komitmen
perkantoran
3. Program PPI
7 Area Lingkungan RS 1. Kebersihan tangan
2.Penyiapan makanan
3.Penanganan sampah infeksius
FORMULIR PRIORITAS RESIKO
No Potensi resiko Resiko Frekuensi Sistem Skor ( RxFxS) Kriteria Resiko Skor
Kegagalan Hyeginisasi makanan mengakibatkan pastien terjangkit penyakit
1 infeksi /keracunansaluran cerna dalam > 48 jam mengkonsumsi makanan / air minum
RS
Kegagalan kesiapan emerging dan outbreak mengakibatkan peningkatan angka

2
kesakitan dan kematian.
Kegagalan mempertahankan sterilisasi pada prosedur aseptik mengakibatkan pasien

3
mendapat infeksi silang melalui kontak/ bloodbone
Kegagalan mempertahankan tekanan udara negatif ruangan isolasi airbone

4 mengakibatkan pasien petugas dan pengunjung mendapat infeksi silang
TB,MDR,dan airbone deases
Kegagalan mempertahankan tekanan udara positif dan tehnik aseptik saat peracikan
5.
obat intra vaskuler mengakibatkan pasien mendapat infeksi bloodbone
kegagalan mempertahankan tekanan udara positif ruangan isolasi protektif

6
mengakibatkan pasien imunosuppresif mendapat infeksi silang
Kegagalan pembatasan jumlah personil kamar operasi mengakibatkan pasien

7
mendapat infeksi melalui kontaminasi lingkungan
Kegagalan penanganan sampah infeksius mengakibatkan pasien ,petugas,pengunjung

8
dan masyarakat mendapat infeksi RS/HAIs
Kegagalan penerapan kebersihan tangan mengakibatkan pasien,petugas, pengunjung

9
mendapat infeksi silang melalui kontak dan fecal oral
Kegagalan penerapan kebersihan tangan mengakibatkan pasien,petugas, pengunjung

10
mengalami kolonisasi MRSA
Kegagalan pengontrolan infeksi proses pembangunan mengakibatkan pasien,

11
petugas, pengunjung mendapat infeksi silang melalui air dan udara terkontaminasi.
Kegagalan penurunan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan penyebab

12
penurunan reputasi rs
Kegagalan penyediaan sumber daya bagi program PPI mengakibatkan pasien,

13
petugas,pengunjung mendapat infeksi silang / HAIs
No Tanggal Hari Jam Ruangan

1 2 3 4 5
1 1/18/2019 Jumat 10.00 Instalasi Gizi
Catatan Ket
6 7
Tidak ada Sepatu tertutup
Sendok makan masih menggunakan plastik disposible
Saluran Air Hangat blm berfungsi dengan baik
Tidak ada ruang ganti pakaian petugas
Tidak ada ruangan penyimpanan Troli
Petugas tidak menggunakan APD
Suhu Gudang tidak sesuai
Kamar mandi lantai kotor
Petugas geletakan di ruang pemorsian ( Emi )
ada kompor kecil diruang pemorsian makanan
Pakaian dinas bergelantungan di rak pengeringan
sepatu bergeletakan di ruang rak pengering
handrub Kosong

Formulir Observasi HH

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Observasi HH

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.

FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Kat. Prof Kat. Prof Kat. Prof

Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)= Opp(n)=

MONITORING MANAJEMEN LINEN DAN LAUNDRY

FORMULIR MONITORING DI CSSD

No Indikator Penilaian Ya Tidak Na

Skoring nilai kepatuhan Katagori kepatuhan : SKORE :

FORMULIR MONITORING DI INSTALASI GIZI

No Indikator Jenis Fasilitas Ya Tidak

FORMULIR MONITORING DI INSTALASI GIZI

No Indikator Jenis Barang Ya Tidak

FORMULIR MONITORING DI KAMAR JENAZAH

No Jenis Monitoring Indikator Ya Tidak Na

2. Alat cuci tangan lengkap

FORMULIR ICRA HAIs

4 Pneumoni akibat Tirah Baring

5 Penerapan Kebersihan tangan

6 Petugas tertusuk jarum suntik bekas

Pengontrolan infeksi proses

FORMULIR ASSESMEN RESIKO

Potensial resiko pasien

FORMULIR PRIORITAS RESIKO

Kegagalan kesiapan emerging dan outbreak mengakibatkan peningkatan angka

Kegagalan mempertahankan sterilisasi pada prosedur aseptik mengakibatkan pasien

Kegagalan mempertahankan tekanan udara negatif ruangan isolasi airbone

kegagalan mempertahankan tekanan udara positif ruangan isolasi protektif

Kegagalan pembatasan jumlah personil kamar operasi mengakibatkan pasien

Kegagalan penanganan sampah infeksius mengakibatkan pasien ,petugas,pengunjung

Kegagalan penerapan kebersihan tangan mengakibatkan pasien,petugas, pengunjung

Kegagalan penerapan kebersihan tangan mengakibatkan pasien,petugas, pengunjung

Kegagalan pengontrolan infeksi proses pembangunan mengakibatkan pasien,

Kegagalan penurunan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan penyebab

Kegagalan penyediaan sumber daya bagi program PPI mengakibatkan pasien,

No Tanggal Hari Jam Ruangan

You might also like