FORM PENILAIA

Puskesmas:
Kab /Kota :
Surveyor :
Tanggal :

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
2.1.1 Perencanaan dan individu yang merupakan sasaran 10 10
Pelayanan UKM pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,W)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan Linstas Sektor sebagai bahan 10 10
untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10 10
sebagaibahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja
Tersedia (D, W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil 10 10
pembahasan analisis data capaian data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan
2.1.2 Pemberdayaan masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan
Masyarakat di Bidang RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama 5 10
Kesehatan masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan 5 10
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat

dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan 5 10
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D) 5 10

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
2.1.3 RPK Pelayanan Pelaksanaan
UKM Tersedia RPKKegiatan ( RPK) masing-masing
bulanan untuk tahunan 10 10
Puskesmas
pelayanan sesuai
UKM yangdengan ketentuan
disusun yang
setiap(KAK)
bulan 10 10
Tersedia(R)
berlaku Kerangka Acuan Kegfiatan untuk
dengan
tiap kejelasan
kegiatan dari pelaksanaan
masing-masingtiap kegiatan
Pelayanan (R) 10 10
Dilakukan evaluasi terhadap rencana
sesuai denganpelayanan
pelaksanaan RPK yangUKMdisusun (R)
berdasarkan hasil 10 10
pemantauan (D, W)

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, 10 10
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan 110 130
2.2.1 Penjadwalan dengan sasaran, masayarakat, kelompok 10 10
Pelaksanaan Pelayanan masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D,
UKM W)
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran , masyarakat , 10 10
lintas program dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal 10 10
pelaksanaan kegiatan (D,W)

Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan 10 10
ditindaklanjuti (D,W)

Dilakukan penyampaian informasi tentang

kegitan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
2.2.2 Akses Sasaran pentahapan
terhadap Informasi Pelaksanaan dan jadwal
kegiatan kegiatan
dengan pada dan
metode 5 10
kelompok
teknologi masyarakat,
yang dikenal masyarakat,
oleh sasaran,
mayarakat atau 10 10
Kegiatan UKM dan Akses Umpan
lintas balik/keluhan
program dan darisektor
lintas masyarakat,
terkait (D, W)
untuk Menyampaikan sasaran
kelompok (D,W)
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi 0 10
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan
Umpan Balik dan dan
dan ditindaklanjuti (D,W) UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 55 70
Keluhan melakukan komunikasi dan koordinasi kepada
2.3.1 Komunikasi dan 10 10
Koordinasi dalam Dilakukan evaluasi
lintas program dan dan tindak
lintas lanjut
sektor terhadap
terkait sesuai
Penyelenggaraan pelaksanaan
kebijakan, komunikasi
panduan dan dan koordinasi
prosedur yang yang 10 10
Pelayanan UKM sudah dilaksanakan
ditetapkan
Penanggung (D,W)
jawab UKM(D,W)melakukan pembinaan 20 20
2.4.1 PJ UKM, Penanggung jawab UKM,
kepada koordinator koordinator
pelayanan pelayanan
dan pelaksanaan
dan pelaksana
kegiatan UKM kegiatan
secara UKM
periodik Puskesmas
sesuai dengan 10 10
Koordinator Pelayanan Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan mengidentifikasi
jadwal
dan dan menganalisis
yang disepakati
pelaksana kegiatan (D,W) melaksanakan 10 10
Penanggung
permasalahan jawab
dan UKMUKM
hambatan, koordinator
dalam
UKM Bertanggung Jawab tindak lanjut
pelayanan danuntuk mengatasi
pelaksana masalah
kegiatan UKMdan 5 10
pelaksanaan
hambatan kegiatan UKM (D W)
terhadap Pencapaian melakukan evaluasi dan tindakkegiatan
dalam pelaksanaan UKM
lanjut terhadap 10 10
Tujuan, Pencapaian (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga).
Kinerja, Pelaksanaan (D, W)
Kegiatan UKM dan
Penggunaan Sumber
Daya
 Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga 35 40
2.5.1 Pelaksanaan Tim pembinadan
administrasi Keluarga
surveior melakukan
dengan uraiankunjungan
tugas 10 10
Pemetaan dan Intervensi Tim
yangPembina
keluarga
jelasdan Keluarga melakukan
(R) intervensi awal yang penghitungan
telah
Kesehatan indeks keluarga
direncanakan Sehat proses
melalui (IKS) pada tingkatdan
persiapan 10 10
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan
keluarga, RT,
didokumentasikan
informasi RW, desa/
masalah (D,W)kelurahan
kesehatan kepada danKepala 10 10
Tim Pembina
Pukesmas Keluarga
secara manual bersama
atau Penanggung
secara elektronik
Puskesmas,
Jawab UKM, Penanggung
koordinator Jawab
pelayanan dan pelaksana 10 10
(dengan
kegiatan Aplikasi
UKM Keluarga
untuk Sehat (R) dan
bersama-sama meklakukan
Tim pembina
pelaksana keluarga
kegiatan UKM bersama
menyusun denganintervensi 5 10
analisi hasil kunjungan
penanggung
Penanggung
lanjut kepada jawab UKM
keluarga keluarga
melakukan (D,W)
mengkoordinir
sesuai analisis IKS
permaslahan
awal dan pemetaan di lanjut
tiap-tiap tingkatan, 10 10
pelaksnaan
kesehatan intervensi
pada tingkat (D,W)
keluarga (D,W)
2.5.2 Intervensi Lanjut sebagai dasar dalam menyusun rencana 5 10
Terintegrasi Pelayanan Rencana
intervensi
intervensi lanjut dikomunikasikan dan
lanjut dalasecara teritegrasi
dikoordinasikan
Penanggung lokakarya minilintas
bulanan 5 10
UKM Puskesmas program
Dilaksanakan
dan danjawab
lokakaraya dan UKM
dapat
intervensi
triwulan
Puksesmas
melibatkan
lanjutan
Puskesmas lintas
sesuai
(D,W) sektor
dengan
berkoordinasi
terkait (D,W) dengan Penanggung jawab UKPP, 10 10
rencana
Penanggung yangjawabdisusun (D,W) dan jejaring
jaringan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 0 10
Pelayanan
Koordinator
pada setiap PIS Puskesmas
pelayanan
PK antara melakukan
dan pelaksana
lain perbaikan
melalui kegiatan
supervisi,
pelaksannaan
UKM melaksanakan intervensi lanjutan
intervensi yang
lanjut dan 5 10
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
dilakukan
mepaorkan
pertemuan (D,W)
hasil yang
penilaian telah dalam
kinerja dilaksanakan
(D,W) pelaksanaan 0 10
Ditetapkan sasaran Germas
2.5.3 Germas kepada
kegiatan tim pembina
Puskesmas olehdan
UKMperencanaan keluarga selanjutntya
Kepala 10 10
Dilaksanakan
dilakukan pemutakhiran pembinaan Germas
Puskesmas
Dilakukann
secara upaya pelaksanaan
terintegrasi dalam kegiatan pembinaan
UKMkeluarga 10 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
Germas
dan individu dalam mewujudkan gerakandan
Puskesmas yang melibatkan
(D,O,W) lintas program 5 10
lintas sektorhidup
masyarakat terkaitsehat
untuk mewujudkan
yang ditandai dengan
perubahan
DIlakukan perilaku
evaluasi sasaran
dan tindak Germas
lanjut (D,W) dan
terhadap 10 10
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga
pelaksnaan
wilayah danpembinaan gerakan masyarakat 10 10
hidup sehat (D,W)
terbentuknya
Dilaksanakan UKBM-upaya
upaya (D,W) promotif dan 125 170
Tercapainya
preventif untukindikator
mencapai kinerja pelayanan
kinerja pelayananUKM
2.6.1 Cakupan dan esensial Promosi Kesehatan sesuaisebagaimana
dengan yang 10 10
Pelaksanaan UKM UKM esensial Promosi Kesehatan
diminta
Dilakukan dalam
pokok pikiran, pokoksudah
pemantauan
yang pikiran (R,D) di
dantercantum
penilaian serta
dalam 10 10
Esensial Promosi tindak lanjut secarakebijakan,
periodik dan
Kesehatan RPK sesuai dengan prosedur dan 10 10
DIsusun
kerangkarencana
berkesinambungan tindak
acuan kegiatan lanjut
terhadap berdasarkan
yangcapaian hasil
indikator
telah ditetapkan
pemantauan
dan upaya yang
(D,W,O) dantelah
penilaian
dilakukanyang(D,W,O)
terintegrasi ke 10 10
Dilaksanakan
dalam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan
upaya-upayadan pelaporan
promotif, sesuai
preventif 10 10
dengan
unt8uk prosedur
mencapai yang
kinerja telah ditetapkan
pelayanan
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM UKM (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan 10 10
Pelaksanaan UKM esensial
esesnial Kesehatan Lingkungan sebagaimana (R,D)
Dilakukan
pokok pemantauan
pikiran, yang sudah dantercantum
penilaian di serta
dalam 10 10
Esensial Kesehatan tindak lanjut secarakebijakan,
periodik dan
Lingkungan RPK sesuai dengan prosedur dan 10 10
Disusun
kerangkarencana
berkesinambungan tindak
acuan kegiatan lanjutcapaian
terhadap berdasarkan hasil
indikiator
pemantauan
dan
yang upaya
telah yangdan penilaian
telah
ditetapkan dilakukan
(D WO)yang
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai terintegrasi
(D,W,O) ke 10 10
dalam RUK (D,W, O)
derngan prosedur yang telah ditetapkan 10 10
2.6.3 Cakupan dan (D,W,O)
Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Keluarga 10 10
Esensial Kesehatan
Dilaksanakan Keluargapromotif
upaya-upaya (R,D) dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan 10 10
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
yang
tindaktelah
lanjut dityetapkan
secara periodik (D WOdan
10 10
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10 10
dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan
Dilaksanalkan upaya-upaya dan pelaporan
promotif dansesuai
dengan prosedur yangkinerja
telah ditetapkan (D,W,O) 10 10
2.6.4 Cakupan dan preventif untuk
Tercapainya mencapai
indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM
UKM esensial Gizi
esensial Gizi (R,D) sebagaimana pokok pikiran, 5 10
Pelaksanaan UKM Dilakukan
Esensial Gizi yang sudahpemantauan
tercantum didan penelitian
dalam serta
RPK sesuai 10 10
tindak
denganlanjut secara periodik dan
kebijakan, 10 10
Disusun
proisedurrencana
berkesinambungan tindak lanjut
terhadap
dan kerangka berdasarkan
acuancapaian
kegiatan hasil
indikator
yang
pemantauan
dan
telahupaya yangdantelah
penilaian yang(D,W,O)
dilakukan terintegrasi ke 10 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 10 10
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif
Tercapainyauntuk mencapai
indikator kinerja
kinerja pelatyanan
pelayanan UKM
2.6.5 Cakupan dan UKM esensial
esensial Pencegahan
Pencegahan dan Pengendalian
dan Pengendalian Penyakit 0 10
Pelaksanaan UKM Penyakit
(R D)
Dilakukan sebagaimana
pemantauanpokok pikiran, yang
dan penilaian serta
Esensial Pencegahan dan sudah 0 10
tindak tercantum
lanjut secaradi dalam RPK
periodik dansesuai dengan
0 10
Pengendalian Penyakit kebijakan,
Disusun prosedur
rencana
berkesinambungan tindak berdasarkan
terhadap capaianhasil
indikator
(P2P) dan
dan kerangka
pemantauan
upaya yang acuan
dan kegiatan
penilaian
telah yang
yang
dilakukan telah
terintegrasi
(D,W,O) ke 0 10
ditetapkan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 5 10
200 250
2.7.1 Cakupan dan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM 0 10
Pelaksanaan UKM Tercapaianya
Pengembangan indikator kinerja pelayanan
sesuai dengan hasil analisis UKM(R)
Dilaksanakan
Pengembangan upaya-upaya
(R,D) (lihat promotif
juga KMPdan 1.8.1, 0 10
Pengembangan preventif untuk mencapai
UKM 2.9.5)
Dilakukan pemantauan dankinerja
penilaianpelayanan
serta 0 10
UKM
tintakPengembangan
lanjut secara periodik sebagaiman dan pokok pikiran
(D,W,O)
berkesinambungan terhadap capaian sesuai
indikator 10 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
dan upatya
dengan yang telah
prosedur yang dilakukan
ditetapkan(D,W,O)(D,W,O) 10 10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka 20 50
2.8.1 Kapus dan PJ UKM Kerangka
acuan danacuan jadwaldan jadwal pelaksanaan
supervisi supervisi
10 10
Puskesmas Melakukan pelaksanaan
pelayanan UKM
Koordinator
pelayanan UKM Puskesmas
pelayanan dan pelaksana kegiatan
Supervisi untuk diinformasikan
Puskjesmas (R,D) kepada koordinator pelayanan 10 10
UKM
dan Puskesmas
pelaksana melaksnakan
kegiatan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab analisis mandiri
UKM 10 10
Mengendalikan terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
UKM
Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas (D,W) melakukan supervisi sesuai dengan
Kepala Puskesmas
Puskesmas sebelum dan Penanggung
supervisi dilakukanJawab UKM
(D,W) 10 10
UKM Puskesmas secara kerangka
Puskesmas acuan kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil supervisijadwal
Periodik Koordinator
yang disusun pelayanan dan pelaksana
(D,W) pelayanan dan pelaksnaan kegiatan 10 10
kepada Koordinator
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
kegiatan
Dialjukan (D, W)
pembahasan terhadap 10 10
Dilakukan pemantauan
tindakan perbaikan sesuai denganhasil
kesesuaian pelaksnaan
2.8.2 PJ UKM Wajib pemantauan
kegiatan
permasalahan dan
terhadap yanghasil capaian
kerangka
ditemukan kegiatan
acuan
(D,W) dan jadwal 10 10
Melakukan Pemantauan pelayanan
kegiatan
Penanggung UKM
pelayanan
jawaboleh Kepala
UKM
UKM Puskesmas,
(D,W)
Puskesmas,
dalam Upaya Kepala Puskesmas
Penanggungkawab dan
UKM, Penanggung
koordinator Jawab UKM
pelayanan 10 10
koordinator
bersama pelayanan
LP dankegiatan dan
LS melakukan pelaksana
penyesuaian
Pelaksanaan Kegiatan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut UKM dalam lokakarya 10 10
UKM Sesuai dengan Penanggung
rencana
mini bulanan jawab
kegiatan UKM perbaikan
dan berdasarkan
lokakarya Puskjesmas
minihasil berdasarkan
perbaikan
triwulan (D,W)
hasil pemantauan
menginformasikan (D,W)
penyesuaian rencana 10 10
Jadwal yang Sudah dan dengan tetap mempertimbangan
Disusun agar Dapat kegiatan
kebutuhan kepada koordinator
dan harapan pelayanan
masyarakat atau 10 10
Mengambil
2.8.3 Kapus Tindak Lanjut Koordinator
dan PJ UKM pelaksanakan
sasaran
DItetapkan (D,W) pelayanan
kegiatan,
indikator
dan
kinerja
pelaksana
sasaran kegiatan,
pelayanan
kegiatan
UKMlintas
(R) 10 10
untuk Perbaikan
Melakukan Upaya UKM
programmelakukan
dan lintas mengumpulan
sektor terkaitdata (D,W) capaian
Penanggung jawab UKM danUKM koordinator 10 10
Perbaikan terhadap Hasil indikator kinerja
pelayanan serta
pelayanan
pelaksanayang kegiatan
sesuai dengan
Penilaian Capaian Kinerja periodisasi pengumpulan telahmelakukan
ditetapkan 10 10
Disusun
pembahasan
(D,W) rencana tindakcapaian
terhadap lanjut berdasarkan
kinerja bersama hasil
Pelayanan UKM pembahasan
lintas program capaian
(D W) kinerja pelayanan UKM 10 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
(D,W)
Ada buktikegaiatan
berserta umpan balik UKM(feedback)
kepada Dinas dari Dinas 10 10
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan
Kabupaten/Kota (D) 10 10
upaya
Dilakukanperbaikan
tindak capaian
lanjut kinerja pelayanan
terhadap umpan balik
Kepala
UKM Puskesmas,
Puskesmas Penanggung
secara periodik jawab
(D) (D) UKM, 10 10
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.8.4 Penilaian Kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 10
terhadap Disusun rencana pembahasan
UKM melakukan tindak lanjut terhadap
penilaian hasilkinerja
Penyelenggaraan pembahasan
paling sedikit penilaian
dua kali kinerja
setahun pelayanan
(D,W) UKM 10 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas
(D,W) 10 10
Pelayanan UKM Ada bukti umpan
Kesehatan balik (feedback)
Kabupaten/Kota (D) dari Dinas
Dilaksanakan secara Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil 10 10
Periodik untuk Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas
penilaian
Kesehatan kinerja
Daerah pelayanan
Kabupaten/KotaUKM (D) 10 10
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam ditindaklanjuti (D) 230 230
Pengelolaan Pelayanan
UKM 795 960
FORM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive

Ada SK pelaksanaan penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat( UKM) ada SOP dan MMD, ada https://drive.google.com/drive/folders/1mMY52x_XW64n197GrmzqduUeCbk
bukti dokumen identifikasi pengaduan masyarakat

ada bukti hasil analisis identifikasi kebutuhan

masyarakat melalui linsek dari data hasil SMD dan https://drive.google.com/drive/folders/17JTJaQxggJ90CWuZtPZO5KK9A0OAm
FIS_PK

ada RUK yang memuat rencana masing masing https://drive.google.com/drive/folders/19vNhJizQajJ2Yw2bldiFDNj5p3s0b5ZA

pelayanan UKM. bukti hasil analisis PIS PK

ada dokumen RUK UKM tahun 2022 dan Dokumen

bukti pembahasan analisis data capaian kerja capaian https://drive.google.com/drive/folders/1ZyXpQubeC-sYNy6ub62vGbRFzTkOQ
UKM

ada bukti kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat https://drive.google.com/drive/folders/1MKUzBRcG7A9cti-OI-scvj6dlZBgXMes

Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1Ow4G7NiL2hq04_uwgiS0C1l9Vaxy71
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.

1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang

bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1jsIiR9OHqZa-9ZgXn9s95dBUWb6tiySG
pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data
cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di https://drive.google.com/drive/folders/1nJx4Ug6HaRddjstN-SNjsQt0fPVk1S-T
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm
bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)

ada bukti dokumen RPK tahunan puskesmas yg https://drive.google.com/drive/folders/1Ahpw4MxSznGPsBr36EFJcwSVYqwOH

memuat kegiatan
ada tersedia tiap pelayanan
dokumen UKM
RPK bulanan tiap tiap pelayanan https://drive.google.com/drive/folders/1BL0egQNIn_b_ukAb-d3mBTH0txUTlW
UKM
ada dokumen KAK untuk tiap kegiatan UKM dalam https://drive.google.com/drive/folders/1h60o8xGMaAQK557BFntv9Sx4wY261
setiap RPKevaluasi
Ada bukti kegiatanterhadap pelaksanaan kegiatan
https://drive.google.com/drive/folders/1v4BExZYk19OFQnUCQFL7abLNZKKzxr
UKM

ada bukti dokumen perubahan jadwal pelayanan https://drive.google.com/drive/folders/1sm-nZZzIjzHo_ATP9UfvMJ8yD-5gz7Cb

ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan ada hasil

https://drive.google.com/file/d/1Hm66vsRtV7mJe-py-sXE2qdat_KiwRyu/view
koordinasi

Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan). https://drive.google.com/file/d/12YYUDh7ENelaCzSES6tYAiOahXmscKn1/view
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui
surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)

Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan https://drive.google.com/file/d/1SIWJRTURxkawgMKQ-CMP7xD3keOJgLzL/vie
informasi, WA Group.

Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal

pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan https://drive.google.com/file/d/1k06y-CfuZCg5e_CUKqZodQ_-hFLfoP-i/view?u
balik,lewat diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.

ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM kepada sasaran masyarak kepada lintas https://drive.google.com/file/d/1PPqtK8HAmO4pnq6zznc1lAayynL1mtrN/view
ada bukti
sektor danpelaksanaan
lintas program.kegiatan dengan
Contoh : WA aplikasi
group ASIK https://drive.google.com/file/d/1uO2l4AKIbieI13d07I1wsfMkaI3Gze-R/view?u
ada bukti umpa balik/ keluhan dari kelomok
(PTM)
masyarakat dan sasaran melalui hp hotline, kotak https://drive.google.com/file/d/1cWNfUihJhCR5yXU9OPqJtOYkur8m-Nrh/view
saran namun belum ada bukti analisis dan tindak lanjut
ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
melalui lintas
ada bukti hasilsektor dandan
evaluasi lintas program,
tindak lanjut dilengkapi
pelaksanaan https://drive.google.com/file/d/1soqU6KHNW5y4mAS-8nWZOJwo0y3PzfJC/vi
dengan DAUN atau media cetak
komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas https://drive.google.com/file/d/1KSb-NMd8E6iJoFXX1fP_42qJx9KxN5Dd/view
program
ada bukti pembinaan PJ UKM melalui pertemuan
bulanan
ada buktikepada koordinator
pelaksanaan pelayanan
pembinaan ukm
PJ UKM (DAUN)
kepada https://drive.google.com/file/d/1DQ0NkKnr9pfm5n-qPP3XMiiN3kWUUuKz/vi
dan ada jadwal
koordinator pembinaan
pelaksana UKM melalui pertemuan https://drive.google.com/file/d/1L5WAyrGqSzDzAipRBhFCqs2THOWUNHs4/vi
ada buktidan
bulanan tindak lanjut dari hasil pembinaan PJ UKM
triwulan
kepada koordinator pelaksana UKM.
adanya bukti evaluasi dari hasil pembinaan PJ UKM https://drive.google.com/file/d/1MdciBiC5XjJSYHniUfdt6-gcmRQvxdHB/view?
ada sk pembina keluarga https://drive.google.com/file/d/17zpdux-w_CcXT5mZ7tXmPYL1969G4XLP/view
ada dokumen laporan intervensi awal melalui aplikasi https://drive.google.com/file/d/1Zf0VXlqF5r-CtVhHUCHF0ojBhI-8acFQ/view?u
indonesia
ada dokumensehat laporan intervensi awal melalui aplikasi
indonesia sehat https://drive.google.com/file/d/1SQsMqpCB8zda9TclxIaY_6a2K36IcE5H/view?
ada bukti penyampaian masalah pis pk melalui lokbul https://drive.google.com/file/d/1REMz9Z40Kw-99Lv6BCqbP_3WtT8oLZvC/vie
(DAUN)
ada bukti pertemuan koordinasi untuk menyampaikan https://drive.google.com/file/d/1XavlQRbC8Q4kW33xwH1dnqbPGjsB4PC2/vie
hasil
adanyapisbukti
pk (DAUN)
intervensi lanjut
ada bukti kegiatan analisis IKS dengan
awal dankegiatan ngider
pemetaan
sehat
masalah di kelurahan melalui rapat koordinasi https://drive.google.com/file/d/1lYDWLYlQ4ta7VaVnCpsrtI1hurBoq4FD/view?
kelurahan (DAUN) , data-data
ada bukti komunikasi di aplikasi
dan koordinasi dan IKS
melalui lokmin
dilampirkan https://drive.google.com/file/d/1nyQt8y4J1Gb79HH6VJTN-qn6LaRREr3H/view
bulanan dan triwulan (DAUN)
ada bukti pelaksanaan intervensi lanjutan dalam
ada dokumen
bentuk kegiatanbukti
danpelaksanaan koordinasi antara PJ
pelaporan (matriks) https://drive.google.com/file/d/18c3xvI_Vk2BZY3SIQA3-qMA3sF5KCSWN/view
UKM, PJ UKP PJ jejaring dan jaringan untuk intervensi
ada bukti
lanjut pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN) https://drive.google.com/file/d/10_anhtxEj1SDessnWRZ6Zi0eon5MeYM6/view
perbaikan melalui supervisi, lokakarya mini
ada dokumen laporan intervensi lanjut
ada SK Kepala Puskesmas tentang sasaran GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1Tjin465VPD2h9zDsXRksrUwHfAfVbC4
Ada Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1FGTb4YFsc8-kFKmoc469N8Gp_JYiDO
Ada bukti pelaksanaan Pembinaan melalui koordinasi https://drive.google.com/drive/folders/1lD89g631mV9yQdS7m-gpDjEVCmuGf
dan
Ada komunikasi
bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga https://drive.google.com/drive/folders/1ND2tgYt3xlCLyOHDSAqLjiIb_Cc_Swfe
dan individu
ada bukti capaian dan monitoring pembinaan GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1QAnob-glyy3EMKLbVH0A-bNK9QOqh

adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM

pengembangan https://drive.google.com/drive/folders/1p-3qnE6P7N5w7qWXvPloWFY
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK https://drive.google.com/drive/folders/1yzTE5edqJfa9yTT2pw0wkM66
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1gLEkA-ogQ9573ifiZDtTK2bXdivoyDSe
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas https://drive.google.com/drive/folders/1thVaNQGH1lbSvsZnDHPz7i6xZVvRQG
kesehatan melalui aplikasi google sheet Promkes, https://drive.google.com/drive/folders/1DAPoWULyawv8BMsXbONkkDYPEZlq
adanya
Kesjaor sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM https://drive.google.com/drive/folders/1gcf7z0HNMf75xF-PZSOp16oLs2kedHk
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK https://drive.google.com/drive/folders/1o8P911XtMEy3aL-9bx9SfYe9uo47QS
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/file/d/1uqXXLBWKJRHxZo4zCpo7STnUYRsszToY/view
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas https://drive.google.com/file/d/1uhjDaxegGYQiCV8p1YOeFsqdJQXcIQfz/view?
kesehatan melalui aplikasi google sheet E-moneve HSP https://drive.google.com/file/d/1-TQjD0EnzUcVCCchot9-KsqTEjvzQO4f/view?u
TFU
https://drive.google.com/file/d/11YjStIomANW45mwwapwVgeVCulCKsMoL/v
adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan dan data capaian program
https://drive.google.com/file/d/1Sg911hSNbTa88DCEzoqYOzk1vSsxM5k0/view

ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif

sesuai dengan RPK https://drive.google.com/file/d/1Tovuoj84LU2iF8hTjhFungsBUE6KBYVb/view?

https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
https://drive.google.com/file/d/12vyacRwU5VNstJvwz-RvJ8xNB11iZrkU/view?

https://drive.google.com/file/d/1QVSAJl9uXFM7LtHPryO2FrgmXkDHgIZ3/view
ada bukti hasil tindak lanjut
https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet Kesga, E- https://drive.google.com/file/d/1Z-G30ph1mN9PBsNpg-XY_uUCesIHuFRg/view
adanya
Kohort, sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan https://drive.google.com/drive/folders/1lZS49FETaL7VEXZhFRWt5goeu_Q3W
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif https://drive.google.com/drive/folders/1g1pXJLhE4zCuxpkHoWg2Yb4ql3DDdc
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1MTGwyACiSXOJ5QVC7KeRnBKn_jJSa
ada bukti hasil tindak lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1KqgpD6JhnrT-4C7hPaRaV_FAitjZ6j8h
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet, EPPGBM https://drive.google.com/drive/folders/1riZuanEtDwWLy6EUShnzvPS-bNTOtxY
adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet SITB,
LB3,SIPTM, ASIK
ada pemecahan masalah dan analisis, ada SK indikator
UKM
ada Pengembengancapai sesuai dengan RPKpengembangan
ada dokumen
hasil buktibukti
dilaksanakan kjinerja UKM
promotif dan prefentif
sesuai RPK
untuk mencapaian indikator kinerja ukm
pengembangan : Yankestrad,
ada jadwal pemantauan kesehatanhasil
dan dokumen Haji, UKGMD,
Kesjaor
pemantauan https://drive.google.com/file/d/1SiQfqWeK_YH8IEgvw4X3T3XxBDstLWms/vie
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui google
sheet

ada KAK dan Jadwal supervisi https://drive.google.com/file/d/1D7JJ8TRDd7CS4U7TONTze9Jht4-2EMY2/view

ada bukti penyampaian KAK dan jadwal supervisi https://drive.google.com/file/d/18_NJe_EBTdMmE8wQ5PlJ99-vlNrrjBii/view?u
kepada koordinator dan pelaksanan kegiatan UKM
ada bukti analisis mandiri https://drive.google.com/file/d/1SQpOqASzSiIxrurLOx7qqgEyVwECJnLU/view?
ada bukti hasil analis supervisi https://drive.google.com/file/d/1fHA4ic_6GEVAiL11S-oGs0OxOp-UUTnD/view
ada bukti dokumen hasil penyampaian supervisi https://drive.google.com/file/d/19sOfc1SAeZKnfn4xt4vnZWF7VlTyFK_b/view?
ada bukti hasil tindak lanjut dari hasil pemantauan https://drive.google.com/file/d/1DV9w6xqMdcze8B3617QyMGfaT4gmKeyU/v
belum Ada bukti pelaksanaan pemantauan kegiatan https://drive.google.com/file/d/1DHTlya0L5wFIC7ULTI0j9DuZ5D7VQhmf/view
pelayanan ukm sesuai dengan
ada bukti pembahasan terhadapjadwal
hasil dan KAK
pemantauan dan
hasil capaian pada lokmin bulanan https://drive.google.com/file/d/1UNwYKUrdOcy3oHzV1wZ1kjtSnqMUHlbQ/vi
bukti
belumtindak lanjut
ada bukti hasil pemantauan
penyesuain rencana kegiatan https://drive.google.com/file/d/1DHTlya0L5wFIC7ULTI0j9DuZ5D7VQhmf/view
berdasarkan hasil pemantauan. Dapat dilihat dari https://drive.google.com/file/d/1Jz_1LoiCvFQ4BNf2I-mC14A4CayI733Y/view?
notulen lokmin
belum ada bukti penyesuaian rencana kegiatan. https://drive.google.com/file/d/1NNKFHOLR-pjHnFlbKxnSOv9RjNY5EOrE/view
ada sk indikator kinerja pelayanan UKM (2.6.1 ep 1) https://drive.google.com/file/d/1iIGiKX8JnbaiSLjAZ5Zd5_ebzqRUakf7/view?us
ada bukti pengumpulan data kinerja , ada bukti https://drive.google.com/file/d/1z0JqaszWilpwa8HBm8ERSIIehEs79p3Z/view?
ada buktikinerja
capaian pelaksanaan
program kegiatan melakukan
pembahsaan terhadap capaian kinerja berasama lintas https://drive.google.com/file/d/1_zTXUGmVsepvY6_IrCD6dFfRbw9Oqx_N/vie
sektor
ada bukti rencana tindak lanjut https://drive.google.com/file/d/1NzUMtsfVc9llJNbvJUmb8AxhFYnL8tyq/view?
ada bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada https://drive.google.com/file/d/1RRfvZmYZlFEwq-FvdDpIb4RF99HsT1NI/view?
dinas kesehatan
ada bukti umpan balik dari dinas kesehatan https://drive.google.com/file/d/1SaqqJLKD8M2gI2m7SL2iuTsQonb5pgvI/view
belum ada bukti tindak lanjut terhadap umpan balik
dari dinas https://drive.google.com/file/d/1cMpPkFkdOO1dFrv5qCLX5zOi-v1rfitN/view?
belum adakesehatan
bukti pelaksanaan kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja https://drive.google.com/file/d/1LULG0CiXHvpeYcLKzBtWh5_OYAWBIOfp/vie
belum ada bukti rencana tindak lanjut terhadap tinjuan
https://drive.google.com/file/d/1LULG0CiXHvpeYcLKzBtWh5_OYAWBIOfp/vie
penilaian kinerja UKM
ada laporan hasil penilaian kinerja kepada kepala dinas https://drive.google.com/file/d/1aTGbhkdXDPDmgpqRKacwugCKL6skHrd1/vie
Ada
Ada umpan balik dr
tindak lanjut Dinas
atas atasbalik
umpan laporan yg dikirim
dr Dinas atas https://drive.google.com/file/d/1t_W8bXFYMsBD8nxZjpJ5Xnu_9851Hzq3/view
laporan yg dikirim.(tersedia https://drive.google.com/file/d/1eMDzwwBAF-vKHuU8n8H-GGfCkyNwHeDV/v
bukti tindak lanjut,
82.81%
REKOMENDASI
https://drive.google.com/file/d/1NzUMtsfVc9llJNbvJUmb8AxhFYnL8tyq/view?usp=share_link

https://drive.google.com/file/d/1J6oCTXwcb-scWtobQHLb2R076Fy1xrqE/view?usp=share_link

https://drive.google.com/file/d/1pGJMbm2JnebwUKV9CjltUvoBno73sDbV/view?usp=share_link