RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING

FORMULIER C1
AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND(1)
UI en datumstempel datumstempel WB

IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE (De cijfers tussen haakjes verwijzen naar de uitleg op het toelichtingsblad)
In te vullen door de UI : uitkeringsaanvraag:  VW TW  1ste aanvraag  RU: __ __ / __ __ / __ __ __ __

MIJN IDENTITEIT
INSZ (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Naam voornaam
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
geboortedatum nationaliteit (3)
HET ADRES WAAR IK WERKELIJK WOON (4)
..................................................................................................................................................................................................................................................................
straat nummer busnummer
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
postcode gemeente land
REDENEN OM DIT FORMULIER C1 IN TE DIENEN → Kruis alle situaties aan die op u van toepassing zijn
 ik vraag uitkeringen aan vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __ als tijdelijk werkloze in een alternerende opleiding(5)  ja  neen
(indien u ‘ja’ aanduidt, moet u de rubriek ‘mijn gezinstoestand’ invullen)
 voor het eerst (5)  na een onderbreking van mijn uitkeringen (5)
 ik verander van uitbetalingsinstelling vanaf (6) __ __ / __ __ / __ __ __ __
 ik geef een wijziging aan van
 mijn adres vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __  mijn persoonlijke toestand of die van mijn gezinsleden (7) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 de inhouding van vakbondsbijdragen  de betaalwijze van mijn uitkeringen of rekeningnummer(6) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mijn verblijfsvergunning of arbeidskaart
MIJN GEZINSTOESTAND (8) (23) (24) → Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid, tenzij in alternerende opleiding
 ik woon alleen (9)
 ik betaal onderhoudsgeld in uitvoering van een rechterlijke beslissing of van een notariële akte (10)  ik voeg een kopie toe
 ik ben feitelijk gescheiden en mijn echtgenoot ontvangt een deel van mijn inkomsten in uitvoering van een  ik diende reeds een kopie in
rechterlijke beslissing (10)
Opmerkingen: .....................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
 ik woon samen met (11) :
beroepsactiviteit (15) vervangingsinkomen (17)
naam, verwantschap geboortedatum kinder- aard brutomaand- aard brutomaand-
voornaam (12) bijslagen bedrag (16) bedrag
(14)

1. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................
2. ............................................... ..................... .......................... .........................
................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

4. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

Opmerkingen: ...........................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
ENKEL IN TE VULLEN WANNEER UW PARTNER OF EEN ANDERE PERSOON (NIET UW KIND) FINANCIEEL TE UWEN LASTE IS (13)
Identiteit van de partner of van de persoon ten laste: ...........................................................................................................................................................................
(naam en voornaam)
 Ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en voeg een FORMULIER C1-PARTNER toe.
 Mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1-PARTNER blijft ongewijzigd.

Versie 15.09.2022/830.20.000 P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR HET WB FORMULIER C1 – P. 1

 VERVOLG C1 INSZ __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Naam ................................................... datum U.A. / wijziging _ _ /_ _ /_ _ _ _

MIJN ACTIVITEITEN (23) (24)

Ik volg studies met volledig leerplan (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een leertijd of een alternerende opleiding (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een opleiding met een stage-overeenkomst
georganiseerd door SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik oefen een bezoldigd mandaat uit in een adviesorgaan van  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C46 bij
de culturele sector of de Commissie Kunstenaars (19)
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C46 blijft ongewijzigd
Ik oefen een politiek mandaat uit (19)  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C1A bij
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
Ik geniet (of wens te genieten) van hoofdstuk XII op basis van  neen  ja, Indien u ‘ja’ hebt aangekruist, moet u de volgende vragen niet invullen en
artistieke of technische activiteiten in de artistieke sector kunt u direct naar de rubriek ‘MIJN INKOMEN’
Ik oefen een nevenactiviteit uit als zelfstandige en ik geniet  neen  ja,  ik vraag voor de eerste keer het voordeel van de “Springplank naar
(of wens te genieten) van de maatregel “Springplank naar zelfstandige” en ik voeg een FORMULIER C1C bij
zelfstandige” (19)  mijn vorige verklaring op het FORMULIER C1C blijft ongewijzigd.
Ik oefen een nevenactiviteit uit of ik help een zelfstandige (19)  neen  ja  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ben bestuurder van een vennootschap  neen  ja FORMULIER C1A bij (17)
Ik ben ingeschreven als zelfstandige in bij- of hoofdberoep (19)  neen  ja  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
MIJN INKOMEN (23) (24)
Ik behoor tot een bijzondere beroepscategorie en
ik heb recht op een volledig pensioen (20)  neen  ja,
 ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ontvang een rust- of overlevingspensioen (21)  neen  ja, FORMULIER C1B bij
Ik ontvang een ziekte- of invaliditeitsuitkering  neen  ja,
Ik ontvang een vergoeding wegens arbeidsongeval  neen  ja,  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1B blijft ongewijzigd
of beroepsziekte
Ik ontvang een financieel voordeel in het kader of  neen  ja
ingevolge een opleiding, studies, een leertijd, een stage
of een activiteit in een activiteitencoöperatie (22)
BETAALWIJZE VAN MIJN UITKERINGEN (25)

Ik wens dat mijn uitkeringen betaald worden via

 overschrijving op rekening. Deze rekening staat op mijn naam  ja  neen, op naam van ...........................................................................................................
Belgische B E Dit IBAN vindt u op uw rekeninguittreksels.
SEPA-rekening Het witte gedeelte is het oude formaat van uw bankrekeningnr.

Buitenlandse IBAN............................................................................................................................
SEPA-rekening* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................... BIC .......................................................................................
* De SEPA-landen zijn de 27 lidstaten van de Europese Unie + Verenigd Koninkrijk, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, Monaco, Andorra, San Marino en Vaticaanstad.
 circulaire cheque verzonden naar het adres vermeld op de rubriek " MIJN IDENTITEIT ". (zie blz. 1)
MIJN VAKBONDSBIJDRAGE (26)
Enkel in te vullen indien van toepassing en wanneer deze gegevens gewijzigd zijn ten opzichte van de vorige aanvraag
 Ik geef toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
 Ik trek de toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen in vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
IK BEN WERKNEMER MET EEN ANDERE NATIONALITEIT DAN DIE VAN EEN EER-LAND OF ZWITSERLAND (23)
→ Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid
Ik heb het statuut van vluchteling  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik ben erkende staatloze  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik beschik over een verblijfsdocument  ja,  neen
Indien ja; (27)  ik beschik over een onbeperkte toegang tot de arbeidsmarkt
 ik beschik over een beperkte toegang tot de arbeidsmarkt en ik voeg een kopie van mijn
verblijfsdocument bij indien ik dit nog niet eerder heb gedaan
Omschrijf hierna de reden van de beperktheid of voeg een kopie toe van de toelating:
..………………………………………………………………………………………………
 ik beschik niet over een toegang tot de arbeidsmarkt
VARIA (23)
Ik bevind me in een periode van verlof zonder wedde  neen  ja, van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik ben minstens 33% blijvend arbeidsongeschikt (28)  neen  ja
MIJN VERKLARING (23) (24) (29)
 Ik bevestig op mijn eer dat deze aangifte echt en volledig is.
 Ik heb het toelichtingsblad gelezen.
 Ik weet dat ik iedere wijziging moet meedelen via mijn uitbetalingsinstelling en dat, als ik dit niet doe, ik kan worden gesanctioneerd.
(Indien u bovenstaande verklaringen niet bevestigt door het vakje aan te kruisen, kan uw aangifte niet worden behandeld.)
Ik voeg nog de volgende documenten toe:
 een attest van de D-G personen met een handicap van de FOD  een FORMULIER C1 BIJLAGE REGIS
Sociale Zekerheid  een kopie verblijfsvergunning en/of arbeidskaart
 een kopie pensioenstrookje  andere: ..................................................................................................

Datum   /   /     handtekening van de werkloze

P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR HET WB FORMULIER C1 – P. 2
 RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
FORMULIER C1
AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND(1)
UI en datumstempel datumstempel WB

IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE (De cijfers tussen haakjes verwijzen naar de uitleg op het toelichtingsblad)
In te vullen door de UI : uitkeringsaanvraag:  VW TW  1ste aanvraag  RU: __ __ / __ __ / __ __ __ __

MIJN IDENTITEIT
INSZ (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Naam voornaam
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
geboortedatum nationaliteit (3)
HET ADRES WAAR IK WERKELIJK WOON (4)
..................................................................................................................................................................................................................................................................
straat nummer busnummer
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
postcode gemeente land
REDENEN OM DIT FORMULIER C1 IN TE DIENEN → Kruis alle situaties aan die op u van toepassing zijn
 ik vraag uitkeringen aan vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __ als tijdelijk werkloze in een alternerende opleiding(5)  ja  neen
(indien u ‘ja’ aanduidt, moet u de rubriek ‘mijn gezinstoestand’ invullen)
 voor het eerst (5)  na een onderbreking van mijn uitkeringen (5)
 ik verander van uitbetalingsinstelling vanaf (6) __ __ / __ __ / __ __ __ __
 ik geef een wijziging aan van
 mijn adres vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __  mijn persoonlijke toestand of die van mijn gezinsleden (7) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 de inhouding van vakbondsbijdragen  de betaalwijze van mijn uitkeringen of rekeningnummer(6) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mijn verblijfsvergunning of arbeidskaart
MIJN GEZINSTOESTAND (8) (23) (24) → Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid, tenzij in alternerende opleiding
 ik woon alleen (9)
 ik betaal onderhoudsgeld in uitvoering van een rechterlijke beslissing of van een notariële akte (10)  ik voeg een kopie toe
 ik ben feitelijk gescheiden en mijn echtgenoot ontvangt een deel van mijn inkomsten in uitvoering van een  ik diende reeds een kopie in
rechterlijke beslissing (10)
Opmerkingen: .....................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
 ik woon samen met (11) :
beroepsactiviteit (15) vervangingsinkomen (17)
naam, verwantschap geboortedatum kinder- aard brutomaand- aard brutomaand-
voornaam (12) bijslagen bedrag (16) bedrag
(14)

1. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................
2. ............................................... ..................... .......................... .........................
................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

4. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

Opmerkingen: ...........................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
ENKEL IN TE VULLEN WANNEER UW PARTNER OF EEN ANDERE PERSOON (NIET UW KIND) FINANCIEEL TE UWEN LASTE IS (13)
Identiteit van de partner of van de persoon ten laste: ...........................................................................................................................................................................
(naam en voornaam)
 Ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en voeg een FORMULIER C1-PARTNER toe.
 Mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1-PARTNER blijft ongewijzigd.

Versie 15.09.2022/830.20.000 P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR DE UI FORMULIER C1 – P. 1

 VERVOLG C1 INSZ __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Naam ................................................... datum U.A. / wijziging _ _ /_ _ /_ _ _ _

MIJN ACTIVITEITEN (23) (24)

Ik volg studies met volledig leerplan (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een leertijd of een alternerende opleiding (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een opleiding met een stage-overeenkomst
georganiseerd door SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik oefen een bezoldigd mandaat uit in een adviesorgaan van  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C46 bij
de culturele sector of de Commissie Kunstenaars (19)
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C46 blijft ongewijzigd
Ik oefen een politiek mandaat uit (19)  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C1A bij
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
Ik geniet (of wens te genieten) van hoofdstuk XII op basis van  neen  ja, Indien u ‘ja’ hebt aangekruist, moet u de volgende vragen niet invullen en
artistieke of technische activiteiten in de artistieke sector kunt u direct naar de rubriek ‘MIJN INKOMEN’
Ik oefen een nevenactiviteit uit als zelfstandige en ik geniet  neen  ja,  ik vraag voor de eerste keer het voordeel van de “Springplank naar
(of wens te genieten) van de maatregel “Springplank naar zelfstandige” en ik voeg een FORMULIER C1C bij
zelfstandige” (19)  mijn vorige verklaring op het FORMULIER C1C blijft ongewijzigd.
Ik oefen een nevenactiviteit uit of ik help een zelfstandige (19)  neen  ja  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ben bestuurder van een vennootschap  neen  ja FORMULIER C1A bij (17)
Ik ben ingeschreven als zelfstandige in bij- of hoofdberoep (19)  neen  ja  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
MIJN INKOMEN (23) (24)
Ik behoor tot een bijzondere beroepscategorie en
ik heb recht op een volledig pensioen (20)  neen  ja,
 ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ontvang een rust- of overlevingspensioen (21)  neen  ja, FORMULIER C1B bij
Ik ontvang een ziekte- of invaliditeitsuitkering  neen  ja,
Ik ontvang een vergoeding wegens arbeidsongeval  neen  ja,  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1B blijft ongewijzigd
of beroepsziekte
Ik ontvang een financieel voordeel in het kader of  neen  ja
ingevolge een opleiding, studies, een leertijd, een stage
of een activiteit in een activiteitencoöperatie (22)
BETAALWIJZE VAN MIJN UITKERINGEN (25)

Ik wens dat mijn uitkeringen betaald worden via

 overschrijving op rekening. Deze rekening staat op mijn naam  ja  neen, op naam van ...........................................................................................................
Belgische B E Dit IBAN vindt u op uw rekeninguittreksels.
SEPA-rekening Het witte gedeelte is het oude formaat van uw bankrekeningnr.

Buitenlandse IBAN............................................................................................................................
SEPA-rekening* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................... BIC .......................................................................................
* De SEPA-landen zijn de 27 lidstaten van de Europese Unie + Verenigd Koninkrijk, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, Monaco, Andorra, San Marino en Vaticaanstad.
 circulaire cheque verzonden naar het adres vermeld op de rubriek " MIJN IDENTITEIT ". (zie blz. 1)
MIJN VAKBONDSBIJDRAGE (26)
Enkel in te vullen indien van toepassing en wanneer deze gegevens gewijzigd zijn ten opzichte van de vorige aanvraag
 Ik geef toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
 Ik trek de toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen in vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
IK BEN WERKNEMER MET EEN ANDERE NATIONALITEIT DAN DIE VAN EEN EER-LAND OF ZWITSERLAND (23)
→ Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid
Ik heb het statuut van vluchteling  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik ben erkende staatloze  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik beschik over een verblijfsdocument  ja,  neen
Indien ja; (27)  ik beschik over een onbeperkte toegang tot de arbeidsmarkt
 ik beschik over een beperkte toegang tot de arbeidsmarkt en ik voeg een kopie van mijn
verblijfsdocument bij indien ik dit nog niet eerder heb gedaan
Omschrijf hierna de reden van de beperktheid of voeg een kopie toe van de toelating:
..………………………………………………………………………………………………
 ik beschik niet over een toegang tot de arbeidsmarkt
VARIA (23)
Ik bevind me in een periode van verlof zonder wedde  neen  ja, van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik ben minstens 33% blijvend arbeidsongeschikt (28)  neen  ja
MIJN VERKLARING (23) (24) (29)
 Ik bevestig op mijn eer dat deze aangifte echt en volledig is.
 Ik heb het toelichtingsblad gelezen.
 Ik weet dat ik iedere wijziging moet meedelen via mijn uitbetalingsinstelling en dat, als ik dit niet doe, ik kan worden gesanctioneerd.
(Indien u bovenstaande verklaringen niet bevestigt door het vakje aan te kruisen, kan uw aangifte niet worden behandeld.)
Ik voeg nog de volgende documenten toe:
 een attest van de D-G personen met een handicap van de FOD  een FORMULIER C1 BIJLAGE REGIS
Sociale Zekerheid  een kopie verblijfsvergunning en/of arbeidskaart
 een kopie pensioenstrookje  andere: ..................................................................................................

Datum   /   /     handtekening van de werkloze

P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR DE UI FORMULIER C1 – P. 2
 RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
FORMULIER C1
AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND(1)
UI en datumstempel datumstempel WB

IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE (De cijfers tussen haakjes verwijzen naar de uitleg op het toelichtingsblad)
In te vullen door de UI : uitkeringsaanvraag:  VW TW  1ste aanvraag  RU: __ __ / __ __ / __ __ __ __

MIJN IDENTITEIT
INSZ (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Naam voornaam
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
geboortedatum nationaliteit (3)
HET ADRES WAAR IK WERKELIJK WOON (4)
..................................................................................................................................................................................................................................................................
straat nummer busnummer
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
postcode gemeente land
REDENEN OM DIT FORMULIER C1 IN TE DIENEN → Kruis alle situaties aan die op u van toepassing zijn
 ik vraag uitkeringen aan vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __ als tijdelijk werkloze in een alternerende opleiding(5)  ja  neen
(indien u ‘ja’ aanduidt, moet u de rubriek ‘mijn gezinstoestand’ invullen)
 voor het eerst (5)  na een onderbreking van mijn uitkeringen (5)
 ik verander van uitbetalingsinstelling vanaf (6) __ __ / __ __ / __ __ __ __
 ik geef een wijziging aan van
 mijn adres vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __  mijn persoonlijke toestand of die van mijn gezinsleden (7) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 de inhouding van vakbondsbijdragen  de betaalwijze van mijn uitkeringen of rekeningnummer(6) vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mijn verblijfsvergunning of arbeidskaart
MIJN GEZINSTOESTAND (8) (23) (24) → Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid, tenzij in alternerende opleiding
 ik woon alleen (9)
 ik betaal onderhoudsgeld in uitvoering van een rechterlijke beslissing of van een notariële akte (10)  ik voeg een kopie toe
 ik ben feitelijk gescheiden en mijn echtgenoot ontvangt een deel van mijn inkomsten in uitvoering van een  ik diende reeds een kopie in
rechterlijke beslissing (10)
Opmerkingen: .....................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
 ik woon samen met (11) :
beroepsactiviteit (15) vervangingsinkomen (17)
naam, verwantschap geboortedatum kinder- aard brutomaand- aard brutomaand-
voornaam (12) bijslagen bedrag (16) bedrag
(14)

1. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................
2. ............................................... ..................... .......................... .........................
................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

4. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... .......................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  .......................... .................... ......................... ......................

Opmerkingen: ...........................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
ENKEL IN TE VULLEN WANNEER UW PARTNER OF EEN ANDERE PERSOON (NIET UW KIND) FINANCIEEL TE UWEN LASTE IS (13)
Identiteit van de partner of van de persoon ten laste: ...........................................................................................................................................................................
(naam en voornaam)
 Ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en voeg een FORMULIER C1-PARTNER toe.
 Mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1-PARTNER blijft ongewijzigd.

Versie 15.09.2022/830.20.000 P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR DE WERKLOZE FORMULIER C1 – P. 1

 VERVOLG C1 INSZ __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Naam ................................................... datum U.A. / wijziging _ _ /_ _ /_ _ _ _

MIJN ACTIVITEITEN (23) (24)

Ik volg studies met volledig leerplan (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een leertijd of een alternerende opleiding (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik volg een opleiding met een stage-overeenkomst
georganiseerd door SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  neen  ja, vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik oefen een bezoldigd mandaat uit in een adviesorgaan van  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C46 bij
de culturele sector of de Commissie Kunstenaars (19)
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C46 blijft ongewijzigd
Ik oefen een politiek mandaat uit (19)  neen  ja,  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
FORMULIER C1A bij
 mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
Ik geniet (of wens te genieten) van hoofdstuk XII op basis van  neen  ja, Indien u ‘ja’ hebt aangekruist, moet u de volgende vragen niet invullen en
artistieke of technische activiteiten in de artistieke sector kunt u direct naar de rubriek ‘MIJN INKOMEN’
Ik oefen een nevenactiviteit uit als zelfstandige en ik geniet  neen  ja,  ik vraag voor de eerste keer het voordeel van de “Springplank naar
(of wens te genieten) van de maatregel “Springplank naar zelfstandige” en ik voeg een FORMULIER C1C bij
zelfstandige” (19)  mijn vorige verklaring op het FORMULIER C1C blijft ongewijzigd.
Ik oefen een nevenactiviteit uit of ik help een zelfstandige (19)  neen  ja  ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ben bestuurder van een vennootschap  neen  ja FORMULIER C1A bij (17)
Ik ben ingeschreven als zelfstandige in bij- of hoofdberoep (19)  neen  ja  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1A blijft ongewijzigd
MIJN INKOMEN (23) (24)
Ik behoor tot een bijzondere beroepscategorie en
ik heb recht op een volledig pensioen (20)  neen  ja,
 ik doe voor het eerst aangifte of geef een wijziging aan en ik voeg een
Ik ontvang een rust- of overlevingspensioen (21)  neen  ja, FORMULIER C1B bij
Ik ontvang een ziekte- of invaliditeitsuitkering  neen  ja,
Ik ontvang een vergoeding wegens arbeidsongeval  neen  ja,  mijn vroegere aangifte op het FORMULIER C1B blijft ongewijzigd
of beroepsziekte
Ik ontvang een financieel voordeel in het kader of  neen  ja
ingevolge een opleiding, studies, een leertijd, een stage
of een activiteit in een activiteitencoöperatie (22)
BETAALWIJZE VAN MIJN UITKERINGEN (25)

Ik wens dat mijn uitkeringen betaald worden via

 overschrijving op rekening. Deze rekening staat op mijn naam  ja  neen, op naam van ...........................................................................................................
Belgische B E Dit IBAN vindt u op uw rekeninguittreksels.
SEPA-rekening Het witte gedeelte is het oude formaat van uw bankrekeningnr.

Buitenlandse IBAN............................................................................................................................
SEPA-rekening* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................... BIC .......................................................................................
* De SEPA-landen zijn de 27 lidstaten van de Europese Unie + Verenigd Koninkrijk, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, Monaco, Andorra, San Marino en Vaticaanstad.
 circulaire cheque verzonden naar het adres vermeld op de rubriek " MIJN IDENTITEIT ". (zie blz. 1)
MIJN VAKBONDSBIJDRAGE (26)
Enkel in te vullen indien van toepassing en wanneer deze gegevens gewijzigd zijn ten opzichte van de vorige aanvraag
 Ik geef toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
 Ik trek de toestemming om de vakbondsbijdrage in te houden op mijn uitkeringen in vanaf de werkloosheidsmaand __ __ / __ __ __ __
IK BEN WERKNEMER MET EEN ANDERE NATIONALITEIT DAN DIE VAN EEN EER-LAND OF ZWITSERLAND (23)
→ Niet invullen indien u uitkeringen vraagt voor tijdelijke werkloosheid
Ik heb het statuut van vluchteling  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik ben erkende staatloze  ja => ga naar de volgende rubriek  neen
(ik voeg een bewijs toe, indien ik dit nog niet eerder heb gedaan)
Ik beschik over een verblijfsdocument  ja,  neen
Indien ja; (27)  ik beschik over een onbeperkte toegang tot de arbeidsmarkt
 ik beschik over een beperkte toegang tot de arbeidsmarkt en ik voeg een kopie van mijn
verblijfsdocument bij indien ik dit nog niet eerder heb gedaan
Omschrijf hierna de reden van de beperktheid of voeg een kopie toe van de toelating:
..………………………………………………………………………………………………
 ik beschik niet over een toegang tot de arbeidsmarkt
VARIA (23)
Ik bevind me in een periode van verlof zonder wedde  neen  ja, van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ik ben minstens 33% blijvend arbeidsongeschikt (28)  neen  ja
MIJN VERKLARING (23) (24) (29)
 Ik bevestig op mijn eer dat deze aangifte echt en volledig is.
 Ik heb het toelichtingsblad gelezen.
 Ik weet dat ik iedere wijziging moet meedelen via mijn uitbetalingsinstelling en dat, als ik dit niet doe, ik kan worden gesanctioneerd.
(Indien u bovenstaande verklaringen niet bevestigt door het vakje aan te kruisen, kan uw aangifte niet worden behandeld.)
Ik voeg nog de volgende documenten toe:
 een attest van de D-G personen met een handicap van de FOD  een FORMULIER C1 BIJLAGE REGIS
Sociale Zekerheid  een kopie verblijfsvergunning en/of arbeidskaart
 een kopie pensioenstrookje  andere: ..................................................................................................

Datum   /   /     handtekening van de werkloze

P. 1 + P. 2 BESTEMD VOOR DE WERKLOZE FORMULIER C1 – P. 2