2022

PANDUAN
PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN
GERONTIK
Ns. Nurleny, M.Kep (Koordinator)
Ns. Meria Kontesa, M.Kep
Ns. Yusriana, M.Kep, Sp.Kep.Kom

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2022/2023
 IDENTITAS MAHASISWA

Pas Photo

3x4

Nama : __________________________________
NIM : __________________________________
Kelompok : __________________________________
Periode Praktek : __________________________________
Alamat : __________________________________
__________________________________
No. Hp : __________________________________
Email : __________________________________
 LEMBAR PENGESAHAN

BUKU PANDUANPROFESI
KEPERAWATAN GERONTIK

TIM PEMBIMBING

Padang, September 2022

Penyusun,

Ns. Nurleny, M.Kep

NIDN. 1026098702

Mengetahui dan Menyetujui

Program Studi S1 Keperawatan

 Rancangan Pembelajaran

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik

Beban Studi : 3 SKS ( 18 hari)

Koordinator : Ns. Nurleny, SKep. MKep

Tim Pembimbing :

1. Ns. Nurleny , SKep. MKep

2. Ns, Yusriana, M.Kep Sp.Kep.Kom
3. Meria Kontesa SKp, M.Kep
4. Ns. Defrima Oka Surya Mkep,Sp.Kep.Kom
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur pada Tuhan Yang Maha Esa, penyusunan buku panduan
praktek Profesi Keperawatan Gerontik telah dapat diselesaikan dengan baik untuk dapat
digunakan sebagai alat bantu dalam memfasilitasi mahasiswa untuk belajar secara aktif sehingga
dapat mencapai tujuan pembelajaran.

Untuk dapat mencapai tujuan tersebut maka diperlukan suatu pedoman yang dapat memfasilitasi
mahasiswa untuk dapat belajar secara aktif, sehingga diperlukan adanya buku panduan praktek
Profesi Ners Keperawatan Gerontik yang diharapkan dapat membantu mahasiswa mengikuti dan
melaksanakan praktek dengan sebaik-baiknya dan dapat mencapai tujuan secara optimal, selain
itu panduan ini juga dapat digunakan oleh pembimbing sebagai pedoman dalam melakukan
bimbingan belajar dan tak kalah pentingnya adalah untuk melakukan evaluasi kemajuan
keterampilan praktek profesi ners yang dicapai oleh mahasiswa.

Melalui panduan ini diharapkan mahasiswa memahami dengan jelas tujuan pembelajaran yang
akan dicapai, bagaimana cara pencapaiannya dan apa indikator pencapaian tujuan tersebut.

Buku panduan ini belumlah sempurna, sehingga masukan dari semua pihak termasuk mahasiswa
dan stake holder, tentang beberapa hal yang perlu disempurnakan sangat diharapkan. Akhir kata
semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Padang, September 2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

IDENTITAS MAHASISWA
KATA PENGANTAR ........................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................... ii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................... 1
B. Tujuan Pembelajaran ........................................................................... 2
BAB II RANCANGAN PEMBELAJARAN ........................................................................... 3
A. Deskripsi Mata Kuliah ........................................................................... 3
B. Standar Kompetensi ........................................................................... 3
C. Pengalaman Pembelajaran ........................................................................... 11
D. Pengembangan Keterampilan .......................................................................... 11
BAB III PROSES PEMBELAJARAN ........................................................................... 13
A. Kegiatan Praktek ........................................................................... 13
B. Strategi Praktek ........................................................................... 14
C. Waktu dan Tempat ........................................................................... 15
D. Tata Tertib ........................................................................... 15
BAB IV EVALUASI ........................................................................... 17
A. Bentuk Evaluasi ........................................................................... 17
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi ........................................................................... 17
C. Ketentuan Pelaksanaan Ujian ........................................................................... 18
Praktek
D. Kriteria Kelulusan ........................................................................... 19
DAFTAR REFERENSI

ii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran - 1 : Format pengkajian

Lampiran -2 : Catatan Perkembangan Praktek
Lampiran-3 : Catatan Refleksi Diri
Lampiran-4 : Format Log Book Mahasiswa
Lampiran -5 : Outline Laporan Asuhan Keperawatan
Lampiran- 6 : Format Penilaian responsi
Lampiran- 7 : Format Penilaian Peer Review/Lahan Praktek
Lampiran -8 : Format Ujian Praktek
Lampiran- 9 : Format Penilaian Responsi Laporan Pendahuluan
Lampiran- 10 : Format Penilaian responsi Laporan Kasus

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan

mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan Asuhan Keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan gerontik. Praktek profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut
dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk
meningkatkan kualitas hidup klien.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian Asuhan Kepeawatan pada
klien usia lanjut
2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dlm kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
- Oksogenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis,
hipertensi
- Elliminasi : BPH
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare
- Nutrisi : KEP
- Keamanan fisik dan Mobilitas fisik : fraktur, arthritis
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien usia lanjut yang unik
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
usia lanjut
8. Mendemonstrasikan ketrampilan tekhnis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif
9. Mengembangkan pola piker kritis dan logis etis dalam mengembangkan Asuhan
Keperawatan usia lanjut
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistic, kontinue, dan konsisten
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
Asuhan Keperawatan yang diberikan
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
 BAB II

RANCANGAN PEMBELAJARAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Prodi S1 Keperawatan

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

MATA KULIAH Kode Bobot (SKS) Semester Tgl Penyusunan

KEPERAWATAN NP 21105 3 sks I (Satu) 5 September 2022

GERONTIK

(PRAKTEK PROFESI)

Koordinator Mata Kuliah Team Teaching Ketua Program Studi

Ns. Nurleny, M.Kep

Ns. Yusriana, M.Kep.Sp.Kep.Kom

Meria Kontesa,SKp,M.Kep

(Ns.Nurleny, M.Kep)
Capaian Pembelajaran CPL-PRODI KETERKAITAN VISI PRODI
(CP)

1 Bertakwa kepada Tuhan YME, menunjukkan sikap 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,

professional, prinsip etik, perspektif hukum dan budaya dalam Tanggung Jawab, Kerjasama,
keperawatan Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Inovatif, Kreatif
dan Proaktif
2 Mampu menguasai keterampilan umum pada bidang 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,
keilmuannya Tanggung Jawab, Kerjasama,
Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Inovatif, Kreatif
dan Proaktif
3 Mampu memahami ilmu keperawatan untuk melakukan 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,
asuhan keperawatan berdasarkan pendekatan proses Tanggung Jawab, Kerjasama,
keperawatan Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Inovatif, Kreatif
dan Proaktif
4 Mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,
pada tatanan laboratorium dan lapangan (klinik dan Tanggung Jawab, Kerjasama,
komunitas) untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Inovatif, Kreatif
dan keselamatan klien
dan Proaktif
5 Mampu melaksanakan edukasi dengan keterampilan 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,
komunikasi dalam asuhan keperawatan dan informasi ilmiah Tanggung Jawab, Kerjasama,
Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Kreatif dan Proaktif
9 Mampu meningkatkan keahlian professional di bidang 1. Berkarakter : jujur, Disiplin,
keperawatan melalui pembelajaran seumur hidup Tanggung Jawab, Kerjasama,
 Percaya diri dan Sopan santun
2. Kompetitif : Proaktif
CP-MK

M1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian Asuhan Kepeawatan pada klien usia lanjut

M2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dlm kerja tim

M3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab

M4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
- OksIgenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis, hipertensi
- Elliminasi : BPH
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare
- Nutrisi : KEP
- Keamanan fisik dan Mobilitas fisik : fraktur, arthritis
M5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal

M6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap klien usia
lanjut yang unik

M7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia lanjut

M8. Mendemonstrasikan ketrampilan tekhnis keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku atau
secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif

M9. Mengembangkan pola piker kritis dan logis etis dalam mengembangkan Asuhan Keperawatan usia lanjut

M10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistic, kontinue, dan konsisten

M11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
 dirinya

M12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi manajemen
kualitas dan manajemen resiko

M13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang kesehatan

M14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas Asuhan Keperawatan
yang diberikan

M15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif

M16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional

M17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan

M18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan

Deskripsi Singkat MK Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi
profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan Asuhan Keperawatan
profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada
klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan gerontik. Praktek profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan kualitas hidup klien.
Materi 1. Komunikasi efektif dalam pemberian Asuhan Keperawatan pada klien usia lanjut
Pembelajaran/Pokok 2. Ketrampilan interpersonal yanng efektif dalam kerja tim
Bahasan 3. Teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
4. Proses Keperawatan dalam menyelesaikan masalah usia lanjut :
a. Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompansasio cordis,hipertensi
b. Eliminasi : BPH
 c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare
d. Nutrisi : KEP
e. Keamanan fisik dan mobilitas fisik : fraktur, artritis
5. Langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
6. Asuhan Peka Budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap klien usia lanjut yang
unik
7. Kolaborasi berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia lanjut
8. Ketrampilan tekhnis keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku, atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
9. Asuhan yang berkualitas secara holistic, continue dan konsisten
10. Fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya
11. EBP dalam keperawatan gerontic
Pustaka Pustaka Utama :

1. Miller, C.A. (2010). Nursing for wellnes in order adults : Theory and Practice. Philadelphia : Lippincott
2. Williams & WilkinsStanley, et al. (2012). Gerontology nursing : a health promotion/protection approch, 2th
edition. Philadelphia :F.A . Davis Company
3. Friedman, M.M., Bowden, V.R.,& Jones, E.G. (2010). Family nursing: Research, theory, and practice (5 th
ed.).Connecticut: Appleton & Lange.
4. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan :
DPP PPNI
5. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP
PPNI
6. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan :
DPP PPNI
Pustaka Pendukung:

Edelmen, C L., Mandle C L., Kudzman E.C. (2014) Health Promotion throghout the Life Span. 8th editition.
Mosby: Elsevier Inc.
Pender, N. J., Murdaugh, CL. Dan Parsons, M.A. (2010) Health Promotion in Nursing Practice, 4th.ed, Upper Saddie
River, NJ: Prentice Hall.
Media Pembelajaran Perangkat Pengeras Suara
 LCD & Projector
Mata Kuliah Syarat -
 BAB III

PROSES PEMBELAJARAN

A. TATA TERTIB
1. UMUM
Secara umum tata tertib atau peraturan dalam Praktek Profesi Keperawatan Gerontik
sesuai dengan tata tertib yang ada pada buku panduan umum praktek profesi Program
Studi Profesi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang yaitu diantaranya :
a. Mahasiswa wajib membawa nursing kit
b. Mahasiswa wajib menggunakan alat perlindungan diri (APD) terdiri dari
sarung tangan, masker bedah, almamater, handsanitizer
c. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal dinas yang berlaku
d. Mahasiswa wajib memakai uniform dinas yang sudah ditentukan
e. Mahasiswa tidak diperbolehkan menggunakan make-up berlebihan
f. Mengisi daftar hadir tiap hari sesuai aturan dimana dinas (Format daftar hadir
terdapat di lampiran)
g. Mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan terkait penanggulangan
COVID-19 selama melaksanakan praktik
h. Kehadiran 100%, jika berhalangan hadir (sakit dan izin) wajib melapor ke
Koordinator Profesi dan pembimbing serta membuat surat yang ditandatangani
Koordinator Profesi dan pembimbing akademik ruangan yang bersangkutan
i. Mahasiswa yang tidak hadir (alfa) selama 2 kali maka mahasiswa dianggap
tidak lulus di ruangan tempat mahasiswa tidak hadir
j. Ketentuan ketidakhadiran sesuai dengan ketentuan yang ada pada buku
panduan umum profesi
2. KHUSUS
Secara khusus peraturan dalam pelaksanaan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik
dijabarkan sebagai berikut :
a. Waktu praktek mahasiswa adalah 6 hari kerja per minggu
b. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktek sebelum waktu praktek selesai,
mahasiswa wajib lapor pada pembimbing yang ada dan wajib mengganti jam
praktek sesuai kekurangan jam praktek.
 c. Jika mahasiwa berhalangan hadir (sakit dan izin) saat pelaksanaan praktek secara
luring/daring, mahasiswa harus mengganti praktek pada hari lain sesuai dengan
jumlah hari ketidakhadiran. jika tidak hadir saat praktek luring, mahasiswa
meminta tanda tangan kepada pembimbing akademik/pembimbing klinik, bagi
yang tidak hadir tanpa keterangan yang jelas, wajib mengganti dinas pada hari
lain dengan ketentuan 1 hari absen diganti 3 hari dinas dan meminta tanda tangan
kepada pembimbing akademik/klinik yang dinas pada saat itu. Jadwal untuk
penggantian dinas tidak boleh mengganggu jadwal dinas siklus lain.
d. Menggunakan pakaian seragam dinas Praktek Profesi Prodi S1 Keperawatan
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang berupa pakaian putih–putih, sepatu warna
hitam, dan almamater bagi wanita memakai jilbab putih, bagi yang tidak
memakai jilbab diwajibkan memakai arnet, tidak dianjurkan memakai sepatu hak
tinggi dan perhiasan dan harus menggunakan name tag.
e. Mahasiswa yang terbukti melakukan plagiasi dan pemalsuan kasus ataupun tanda
tangan akan diberikan sanksi secara akademik dan klinik.
B. WAKTU DAN TEMPAT PROSES PEMBELAJARAN/ PRAKTEK
1. Waktu Pelaksanaan
Praktek dilaksanakan selama 9 hari kerja (kamis-sabtu) dalam waktu 3 minggu
dengan rincian :
3 sks x 170 menit (2,8 jam) x 16 mgg) = 134,4/7 jam/hari
19,2/7 hari/mgg = 2,74 mgg = 3 mgg
2. Praktek profesi Keperawatan Gerontik dilaksanakan di Puskesmas yang telah ada
perjanjian kerjasama dengan Program Studi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA
Padang
C. TAHAPAN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN/ PRAKTEK
1. Tahap Persiapan Praktek
a. Pembekalan praktek
Sebelum kegiatan praktek dimulai terlebih dahulu mahasiswa dibekali dengan
beberapa penjelasan yang berkaitan dengan tujuan praktek, kompetensi dan cara
pencapaian kompetensi.
b. Orientasi praktek
Mahasiswa sebelumnya sudah terlebih dahulu kenal dengan wahana praktek
dengan tujuan membantu mahasiswa mengurangi stressor menghadapi lingkungan
baru sehingga aktifitas pembelajaran dapat dilakukan dengan baik.
NO Bentuk kegiatan Capaian Keterampi DESKRIPSI AKTIVITAS DOSEN DESKRIPSI AKTIVITAS WAKTU/TE
Pembelajaran MK lan Klinik MAHASISWA MPAT DAN
MEDIA
1 Melakukan Proses 1. Komunikasi yang (Hari Senin s/d Rabu) Minggu I 1. Mahasiswa mengambil satu kasus Media :
Keperawatan efektif dalam 1. Dosen mengarahkan mahasiswa untuk lansia kelolaan di wilayah tempat Daring Via
Gerontik dalam pemberian Asuhan mengambil 1 kasus lansia kelolaan yang tinggal mahasiswa Zoom, Wa
Konteks Keluarga Keperawatan ada dilingkungan wilayah tempat Grup
2. Mahasiswa melakukan proses
Gerontik (M1) tinggal mahasiswa
2. Proses 2. Dosen mengarahkan mahasiswa untuk keperawatan dllm konteks keluarga Jam
keperawatan dalam membuat Proses Keperawatan Gerontik terhadap lansia yang ada di wilayah Bimbingan : 1
menyelesaikan dalam konteks keluarga terhadap lansia tempat tinggal mahasiswa x 170 menit
masalah klien usia kelolaan di wilayah tempat tinggal 3. Mahasiswa mencari EBP sebagai
lanjut (M4) mahasiswa. intervensi untuk diterapkan pada Jam Praktek
3. Asuhan Peka 3. Untuk intervensi Dosen mengarahkan lansia kelolaan di wilayah tempat Mahasiswa :
Budaya dengan mahasiswa untuk menerapkan EBP
menghargai etnik, terkait dengan kasus yang mahasiswa
tinggal mahasiswa 07.00 – 14.00
agama atau faktor dapatkan 4. Mahasiswa memperbaiki laporan wib
lain dari setiap 4. Dosen memeriksa laporan mahasiswa sesuai dengan revisi
klien usia lanjut dan memberikan revisi
2 Melakukan Proses yang unik (M6) Hari Kamis s/d Sabtu Minggu I Media : Tatap
Keperawatan 4. Kolaborasi 1. Dosen dan pembimbing akademik 1. Mahasiswa mengambil lansia di Muka
Gerontik dalam berbagai aspek mengarahkan mahasiswa untuk mengambil wilayah kerja puskesmas yang
Konteks Individu dalam pemenuhan Jam
1 lansia kelolaan yang berumur > 70 tahun telah ditetapkan Bimbingan : 1
kebutuhan
kesehatan klien di wilayah kerja puskesmas yang telah 2. Mahasiswa melakukan Asuhan x 170 menit
usia lanjut (M7) menjalin Kerjasama dengam STIKes Keperawatan Gerontik dalam
5. Ketrampilan Mercubaktijaya Padang. konteks individu
tekhnis Jam Praktek
2. Dosen mengarahkan mahasiswa untuk 3. Mahasiswa menerapkan EBP
keperawatan yang Mahasiswa :
melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik sebagai intervensi dan 07.00 – 14.00
sesuai dengan dalam konteks individu implementasi yang akan diterapkan
standar yang wib
3. Untuk intevensi dan implementasi dosen pada lansia kelolaan di wilayah
berlaku atau secara
kreatif dan inovatif mengarahkan mahasiswa untuk menerapkan kerja puskesmas
agar pelayanan EBP terkait dengan kasus yang mahasiswa 4. Mahasiswa mengumpulkan laporan
yang diberikan dapatkan dan perbaikan laporan
efisien dan egektif 4. Dosen memeriksa laporan mahasiswa dan
(M8) melakukan revisi
6. EBP dalam 1.
keperawatan
2. f
gerontik (M11)
d
 f
3 Membuat 1. Ketrampilan yang Hari Senin s.d Rabu Minggu II Hari Senin s.d Rabu Minggu II Media :
Preplanning efektif dalam Daring
untuk melakukan kerja tim (M2) 1. Dosen mengarahkan mahasiswa untuk 1.mahasiswa mencari topik
Terapi Aktivitas 2. Teknologi dan mencari topik penyuluhan dan TAK yang penyuluhan dan TAK yang tepat untuk Jam
Kelompok (TAK) informasu Bimbingan : 1
tepat untuk dilakukan di wilayah kerja dilakukan di wilayah kerja Puskesmas
dan preplanning kesehatan secara x 170 menit
Puskesmas yang sudah ada Kerjasama yang sudah ada Kerjasama dengan
untuk melakukan efektif dan
dengan STIKes Mercubaktijaya Padang STIKes Mercubaktijaya Padang
penyuluhan bertanggung
jawab (M3) tempat mahasiswa dinas tempat mahasiswa dinas Jam Praktek
3. Langkah- langkah 2. Dosen mengarahkan mahasiswa untuk 2. Mahasiswa membuat preplanning Mahasiswa :
pengambilan membuat preplanning dan SAP. dan SAP 07.00 – 14.00
keputusan etis dan wib
3. Dosen memberikan koreksian dan revisi 3. Mahasiswa melakukan revisi atas
legal (M5) terhadap preplanning dan SAP yang sudah perbaikan dari dosen
4. Kolaborasi
mahasiswa buat
berbagai aspek
3 Mahasiswa dalam pemenuhan Hari Kamis s.d Sabtu Minggu II Hari Kamis s.d Sabtu Minggu II Media : Tatap
melakukan TAK kebutuhan 1. Pembimbing melakukan diskusi terbuka 1. Mahasiswa melakukan diskusi Muka
dan Penyuluhan kesehatan klien terkait dengan pelaksanaan penyuluhan dan terbuka dengan pembimbing terkait
pada Lansia di Jam
usia lanjut (M7) enumerator pada saat pelaksanaan dengan pelaksanaan penyuluhan dan Bimbingan : 1
Wilayah Kerja 5. Ketrampilan
Puskesmas penyuluhan dan TAK enumerator yang akan dilibatkan pada x 170 menit
tekhnis 2. Pembimbing mendampingi mahasiswa saat pelaksanaan penyuluhan dan
keperawatan yang
melakukan penyuluhan dan TAK TAK
sesuai dengan Jam Praktek
standar yang 3. Pembimbing melakukan evaluasi 2. Mahasiswa melakukan penyuluhan
Mahasiswa :
berlaku atau terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan dan TAK 07.00 – 14.00
secara kreatif dan 3. Mahasiswa melakukan evaluasi wib
inovatif agar bersama pembimbinig terkait dengan
pelayanan yang kegiatan yang sudah dilaksanakan
diberikan esfisien
dan efektif (M8)
6. EBP dalam
keperawatan
gerontic (M11)
4 Melakukan 1. Komunikasi yang 1. Minggu III Minggu III Media :
supervisi terhadap efektif dalam Daring dan
kasus yang sudah pemberian 1. Dosen mengevaluasi mahasiswa terkait 1. Mahasiswa melakukan evaluasi Tatap Muka
dikelola Asuhan dengan proses keperawatan yang sedang dengan dosen terkait proses
Keperawatan usia Jam
dilakukan keperawatan yang sedang dilakukan
lanjut (M1) Bimbingan : 1
2. Dosen meminta mahasiswa untuk 2. Mahasiswa memperlihatkan jurnal x 170 menit
2. Proses
memperlihatkan jurnal terkait demgan terkait intervensi pada TUK 3 yang
keperawatan
dalam intervensi pada TUK 3 yang akan diberikan akan diberikan pada lansia
menyelesaikan pada lansia 3. Mahasiswa membuat preplanning Jam Praktek
masalah klien 3. Dosen memeriksa intervensi dan untuk setiap kunjungan yang akan Mahasiswa :
usia lanjut (M4) 07.00 – 14.00
implementasi serta jurnal EBN terkait yang dilakukan terhadap lansia.
3. Langkah-langkah digunakan 4. Mahasiswa melakukan intervensi
pengambilan
4. Dosen mengarahkan mahasiswa keperawatan gerontik berdasarkan 5
keputusan etis
dan legal (M5) membuat preplanning untuk setiap tugas kesehatan keluarga
4. Asuhan Peka kunjungan yang akan dilakukan terhadap - Mengenal masalah
Budaya dengan lansia. - Mengambil keputusan
menghargai etnik, 5. Dosen mengarahkan dan memantau - Merawat anggota keluarga
agama atau faktor mahasiswa melakukan intervensi yang sakit
lain dari setiap keperawatan gerontik berdasarkan 5 - Memodifikasi lingkungan
klien usia lanjut tugas kesehatan keluarga - Memanfaatkan pelayanan
yang unik (M6) - Mengenal masalah kesehatan
5. Kolaborasi - Mengambil keputusan 5. Melakukan supervisi pada lansia
berbagai aspek - Merawat anggota keluarga yang kelolaan
dalam sakit 6. mahasiswa membuat laporan akhir
pemenuhan - Memodifikasi lingkungan dan melakukan revisi terhadap
kebutuhan - Memanfaatkan pelayanan laporan tersebut
kesehatan klien kesehatan 7. Mahasiswa mengumpulkan lapoan
usia lanjut (M7) 6. Dosen melakukan supervisi pada lansia
6. Ketrampilan kelolaan mahasiswa
tekhnis 7. Dosen mengarahkan mahasiswa
keperawatan yang membuat laporan akhir dan melakukan
sesuai dengan revisi terhadap laporan tersebut
standar yang 8. Dosen menerima laporan mahasiswa
 berlaku atau
secara kreatif dan
inovatif agar
pelayanan yang
diberikan efisien
dan eFektif (M8)
7. EBP dalam
keperawatan
gerontik (M11)
D. STRATEGI PRAKTEK (DARING DAN LURING)
1. Diskusi Kasus
Metode pembelajaran dengan membahas kasus dengan menyajikan kasus
kemudian di diskusikan secara tertulis, lewat rekaman audio atau rekaman
video
2. Problem Based Learning
Metode pembelajaran yang bercirikan adanya permasalahan nyata sebagai
konteks untuk para peserta didik belajar berfikir kritis dan keterampilan
memecahkan masalah, dan memperoleh pengetahuan
3. Laporan Kasus
Proses pembelajaran dengan cara mengkaji kasus dengan mencermati
karakteristik kondisi kasus tersebut untuk dianalisa dalam kelompok
4. Pre dan Post Confrence
Sebelum memulai ataupun setelah praktek dapat dilakukan diskusi dengan
tujuan untuk mengukur tingkat pengetahuan mahasiswa yang berkaitan dengan
kasus yang dibahas pada kegiatan confrence case, meliputi penggunaan
konsep dengan benar, penggunaan referensi yang mendukung.
5. Penyuluhan
Penyuluhan dilakukan secara daring dengan mahasiswa menfasilitasi lansia
dalam menggunakan aplikasi zoom pada saat penyuluhan
6. Tutorial Klinik
Kegiatan tutorial individual merupakan proses bimbingan intensif dari seorang
pembimbing yang telah ditetapkan. Tutorial dilaksanakn secara terjadwal
ataupun elektif bergantung pada inisiatif mahasiswa dan pembimbing.
7. Supervisi
Metode pembelajaran yang dilakukan dengan pengawasan terhadap
pelaksanaan kegiatan praktek mahasiswa dan memperbaiki apabila terjadi
kesalahan.

E. PENUGASAN
Tugas Individu :
• Mahasiswa membuat 1 Asuhan Keperawatan Gerontik Konteks
Keluarga pada Lansia Di wilayah tempat tinggal
 • Mahasiswa membuat preplanning untuk setiap kunjungan ke lansia
• Mahasiswa menvideokan setiap kunjungan ke lans
Tugas Kelompok
• Mahasiswa membuat SAP penyuluhan dan Laporan Hasil penyuluhan
a. Luring
Tugas Individu
• Mahasiswa membuat 1 Asuhan Keperawatan Gerontik Konteks
Individu pada lansia di wilayah kerja puskesmas kota Padang
Tugas Kelompok
• Mahasiswa membuat SAP Penyuluhan dan Laporan Hasil penyuluhan
di Wilayah Kerja Puskesmas
• Mahasiswa membuat Preplanning TAK dan Laporan Hasil TAK
 BAB IV

PROSES EVALUASI PEMBELAJARAN

A. Bentuk Evaluasi
Bentuk evaluasi yang digunakan pada Praktek Profesi Keperawatan Gerontik ini
adalah sebagai berikut :
Secara Daring :
1. Penilaian penampilan kinerja sehari hari selama melakukan praktek
2. Laporan pendahuluan Askep
3. Laporan Kasus Askep Gerontik Konteks Keluarga
Secara Luring :
1. Penilaian penampilan kerja sehari-hari selama melakukan praktek
2. Log book
3. Laporan Pendahuluan
4. Laporan Kasus Askep
5. Pencapaian Kmpetensi sesuai target
6. Pelaksanaan penyuluhan di Wilayah Kerja Puskesmas
7. Pelaksanaan TAK di Wilayah Kerja Puskesmas
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

CPL CPMK ASPEK BOBOT

PENILAIAN
Bertaqwa kepada tuhan CPMK 1, CPMK 2, Supervisi 15%
YME , menjunjung tinggi CPMK 3, CPMK 4,
nilai kemanusiaan, CPMK 5, CPMK 6,
professional, etika, hukum, CPMK 7, CPMK 8,
moral dan budaya dalam CPMK 9, CPMK 10,
keperawatan (aspek sikap) CPMK 11, CPMK
12, CPMK 12,
CPMK 13, CPMK
14, CPMK 15,
CPMK 16, CPMK
17

Mampu menjalankan CPMK 1, CPMK 3, 20%

pekerjaan profesinya CPMK 5, CPMK 6,
berdasarkan pemikiran CPMK 7, CPMK 8,
logis. Kritis, sistematis CPMK 9, CPMK 10,
dan kreatif, inovatif serta CPMK 11, CPMK
bekerjasama dan memiliki 13, CPMK 14,
kepekaan social serta CPMK 15, CPMK
bertanggungjawab secara 16, CPMK 17
ilmiah kepada masyarakat
profesi dan klien (aspek
pengetahuan dan
keterampilan umum

Mampu mengaplikasikan CPMK 2, CPMK 17 15 %

ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan
dengan memperhatikan
nilai humaniora
berdasarkan kaidah, tata
cara dan etika ilmiah
dalam pemberian asuhan
keperawatan (aspek
sikap, pengetahuan,
keterampilan khusus

Mampu melakukan CPMK 8, CPMK 9 10%

evaluasi asuhan
keperawatan sebagai
upaya peningkatan
kualitas asuhan
keperawatan dalam
tatanan klinik maupun
komunitas (aspek
pengetahuan, dan
keterampilan khusus)

Mampu melaksanakan CPMK 1, CPMK 2, 10%

edukasi dengan CPMK 3, CPMK 7,
keterampilan komunikasi CPMK 8, CPMK 11,
dalam asuhan
keperawatan dan CPMK 13,
informasi ilmiah (aspek
pengetahuan,
keterampilan umum,
keterampilan khusus

Mampu menganalisis CPMK 1, CPMK 3, Log Book 10%

pengorganisasian asuhan CPMK 4, CPMK 5,
keperawatan dan CPMK 6, CPMK 7,
berkoordinasi dengan tim CPMK 8, CPMK 9,
kesehatan dengan CPMK 10, CPMK
menunjukkan sikap 11, CPMK 12,
kepemimpinan untuk CPMK 13, CPMK
mencapai tujuan 14
perawatan klien (aspek
pengetahuan,
keterampilan khusus)

Mampu mengembangkan CPMK 2, CPMK 3, 10%

keahlian professional CPMK 6, CPMK 7,
melalui pembelajaran CPMK 8, CPMK 10,
seumur hidup (aspek CPMK CPMK 11,
sikap, pengetahuan, CPMK 15, CPMK
keterampialan umum, 17
keterampilan khusus

TOTAL 100%

C. Pelaksanaan Ujian Akhir Siklus Berupa Ujian Praktek

1. KETENTUAN UJIAN
1. Mahasiswa mempersiapkan diri dan berada ditempat ujian sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan
2. Ujian dilakukan pada minggu ke 3 di rumah lansia di wilayah kerja puskesmas
yang telah disepakati
3. Kasus-kasus yang diujikan adalah kasus yang ditemui di Wilayah Kerja
Puskesmas.
 4. Penguji ujian praktek terdiri dari 1 penguji (1 Penguji dari akademik)
5. Mahasiswa menyiapkan alat dan bahan praktek yang diperlukan pada saat
ujian
6. Melakukan intervensi yang bersifat penyuluhan pada lansia dirumah
7. Mahasiswa yang gagal ujian praktek masih punya kesempatan untuk ujian
ulang 1 (satu) kali dengan ketentuan sama
2. PELAKSANAAN UJIAN
1. Ujian dimulai disesuaikan dengan pembimbing akademik
2. Mahasiswa harus membawa Pre Planning kunjungan dan telah diberikan ke
pembimbing
3. Mahasiswa menyiapkan lembar balik dan leaflet
4. Mahasiswa menyiapkan baki dan tempat untuk demonstrasi obat tradisional
5. Mahasiswa memperagakan ke lansia sebelum dan sesudah pengolahan
intervensi
6. Mahasiswa diberikan waktu selama 30 menit untuk melakukan penyuluhan ke
lansia
7. Setiap pembimbing diwajibkan untuk dapat mengikuti supervisi mahasiswa
mulai dari awal sampai akhir proses
8. Selama ujian berlangsung mahasiswa tidak diperkenankan melakukan
kecurangan, jika terjadi maka penguji berhak membatalkan ujian atau tidak
meluluskan mahasiswa yang bersangkutan dalam ujian praktek
3. EVALUASI UJIAN
Penilaian terhadap hasil ujian praktek mahasiswa dapat dikategorikan menjadi 3
kelompok yaitu :
1. Lulus
Jika nilai akhir ujian praktek mencapai 71% dari nilai total nilai minimal 71
2. Tidak lulus/ HER
Jika nilai akhir ujian praktek mahasiswa tidak mencapai ketentuan diatas nilai
<71
3. Mengulang tindakan
Jika dari observasi tindakan keperawatan didapatkan mahasiswa tidak dapat
melakukan tindakan dengan sempurna
4. PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SIKLUS DALAM BENTUK UJIAN TULIS
Ujian akhir siklus dalam bentuk ujian tulis dilakukan pada akhir siklus keperawatan
Gerontik.
5. KRITERIA KELULUSAN
1. Bagi mahasiswa yang tidak melengkapi semua penugasan baik penugasan secara
daring dan luring, maka mahasiswa dinyatakan tidak lulus praktek Profesi
Keperawatan Gerontik
2. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan penyuluhan baik dilingkungan
tempat tinggal, di wilayah kerja puskesmas , dinyatakan tidak lukus praktek
profesi Keperawatan Gerontik
3. Mahasiswa yang tidak ikut kegiatan karena sakit atau izin yag dibuktikan dengan
surat keterangan resmi, maka mahasiswa yang bersangkutan akan diberi nilai BL
dan harus mengikuti kegiatan yang sama pada kelompok berikutnya

Mahasiswa dinyatakan lulus apabila :

a. Kehadiran 100% baik daring maupun luring
b. Mendapatkan nilai minimal 71
c. Memenuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku, baik peraturan dan tata tertib
profesi maupun akademik
d. Memenuhi semua penugasan praktek profesi Keperawatan Gerontik baik daring
maupun luring
Lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA KONTEKS INDIVIDU

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : ……….
Jam : ………..
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Suku :
g. Status Perkawinan :
2. Derajat Kesehatan
a. Keluhan sakit yang dirasakan
…………
1) Penyebab : ………….
2) Kualitas : ………….
3) Region : ………….
4) Derajat : ………….
5) Waktu : ………….
b. Riwayat penyakit dahulu :
………….
c. Pola kebiasan
1) Makan dan minum : ……….
2) Eliminasi : ……….
3) Toileting
a) Mandi : ……….
b) Gosok gigi : ……….
c) Mencucui rambut : ……….
d) Memotong kuku : ……….
e) Berapakaian dan berhias : ………
 4) Istirahat tidur : ……….
5) Aktivitas
a) Kegiatan fisik : ……..
b) Mobilitas di tempat tidur : ………
c) Kemampuan berpindah : ………
d) Kemampuan ambulasi dan ROM : ……….
e) Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Indeks Barthell :
d. Psikososial
1) Hubungan sosial : ………
2) Konsep diri
a) Gambaran diri : ……….
b) Identitas diri : ……….
c) Peran diri : ……….
d) Ideal diri : ……….
e) Harga diri : ……….
3) Nilai dan Keyakinan Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : ……….
b) Kegiatan ibadah : ……….
4) Psikoseksual : ……….
5) Masalah psikososial
a) Dukunagn keluarga dan kelompok : ……….
b) Hubungan dengan lingkungan : ……….
c) Keadaan pekerjaan, perumahan , ekonomi : ……….
d) Pelayanan kesehatan dan harapan : ……….
e) Mekanisme koping dan adaptasi stress
1) Koping adapatif : ……….
2) Koping maladaptif : ……….
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status mental
1) Penampilan : ………
2) Pembicaraan : ………
3) Motorik : ………
4) Afek : ………
 5) Tingkat kesadaran : ………
6) Memori : ………
b. TTV
1) TD : …..
2) Nadi : …..
3) Pernafasan : …..
4) Suhu : …..
c. Status Gizi
1) TB : …..
2) BB : …..
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
a) Rambut : ………
b) Mata : ………
c) Hidung : ………
d) Telinga : ………
e) Leher : ………
2) Dada
a) Paru-paru
I :
P :
P :
A :
b) Jantung
I :
P :
P :
A :
c) Perut
I :
P :
P :
A :
 d) Ekstremitas
……........................
e) Pemeriksaan penunjang
……........................
4. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
............................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
......................................................

3. Inventaris Depresi Beck

....................................

4. Resiko Jatuh (Keseimbangan)

...........................................

5. Indeks Katz
.........................................
6. Indeks Barthel
..........................................
7. Skor APGAR
......................................

B. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

3 DS :

DO :
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
D. PERENCANAN
Diagnosa
NO SLKI SIKI
Keperawatan
1

E. PELAKSANAN DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan tangan
1 - Subyektif :
- Objektif :
- Analisis :
- Perencanaan :
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA KONTEKS KELUARGA

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal :
Jam :
I. Identitas Pasien
a. Nama kepala keluarga :
b. Umur kepala keluarga :
c. Alamat :
d. Pendidikan kepala keluarga :
e. Pekerjaan :
f. Komposisi keluarga
No. Nama Jenis Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan Ket.
Kelamin dengan KK
1.
2.
3.
Genogram :
g. Tipe keluarga :
h. Agama :
i. Suku Bangsa :
j. Status sosial ekonomi keluarga :
k. Aktivitas rekreasi keluarga
II. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
 3. Riwayat keluarga inti
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
4. Riwayat keluarga sebelumnya
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
III.Lingkungan
1. Krakteristik rumah
→ Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
3. Mobilitas grafis keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi komunitas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................
5. Sistem pendukung keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................
IV. Struktur keluarga
1. Pola Komunikasi keluarga
 2. Struktur kekuatan keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
3. Struktur Peran
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
4. Nilai atau norma keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
2. Fungsi sosialisasi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
3. Fungsi perawatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
VI. Stres dan Koping Keluarga
1. Stresor yang dimiliki
a) Stresor jangka pendek
b) Stresor jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
3. Strategi koping yang digunakan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
4. Strategi adaptasi keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
5. Harapan keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
VII. Pemeriksaan Fisik
5. Tabel pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Nama pasien (inisial)

Kepala
Leher
Telinga
Mata
Mulut dan hidung
Dada dan paru-paru
Abdomen
Reproduksi
Eliminasi
Sistem Integumen
Sistem
muskuloskeletal

BB dan TB
Tanda- tanda vital
 Pemeriksaan lain
Ekstremitas
Keluhan Utama

6. Pola aktivitas dan latihan (khusus lansia)

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah/berjalan
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
bergantung total.
7. Pola tidur dan istirahat
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Pola persepsi diri(khusus lansia)
a. Gambaran diri
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Ideal diri
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Harga diri
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
d. Identitas diri
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 e. Peran diri
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. Masalah psikososial (khusus lansia)
a. Dukungan keluarga dan kelompok
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Hubungan dengan lingkungan
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Keadaan pekerjaan, perumahan, ekonomi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
d. Pelayanan kesehatan dan harapan
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
e. Mekanisme koping dan adaptasi stress
1. Koping adaptif
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Koping maladaptif
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
10. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
...........................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
......................................................

2. Inventaris Depresi Beck

....................................

3. Resiko Jatuh (Keseimbangan)

...........................................

4. Indeks Katz
.........................................
5. Indeks Barthel
 ..........................................
6. Skor APGAR
......................................

B. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS :

DO :

2 DS :

DO :
 SKORING

Kriteria Bobot Total Pembenaran

Sifat masalah:
Defisit kesehatan (3)
Ancaman kesehatan
(2)
Faktor risiko (1)
Kemungkinan diubah:
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Kemungkinan
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya masalah: .
Membutuhkan
perhatian segera (2)
Tidak membutuhkan
perhatian segera (1)
Tidak dirasakan
sebagai masalah atau
kondisi yang
membutuhkan
perubahan (0)
Total

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Keluhan Skor

3
D. PERENCANAAN
No Dx. Kep SLKI SIKI
1

3
E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan tangan
1 - Subyektif :
- Objektif :
- Analisis :
- Perencanaan :
Lampiran

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : ................................................................................ Tanggal :

................................

Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg

Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................

Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT

Alamat :
.....................................................................................................................
......

Skor Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian

A
dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B
tersebut.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

D
dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

E
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

F
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai,
lain C, D, E atau F.
 INDEKS BARTHELL

No Aktivitas Kemampuan Skore

1. Transfer (tidur ke duduk) Mandiri 3

Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2. Berjalan Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3. Penggunaan toilet (pergi ke/dari Mandiri 2
WC, melepaskan/menggunakan Perlu pertolongan orang lain 1
celana) Tidak mampu 0
4. Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 3
rambut dan sikat gigi) Tidak mampu 0
5. Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 2
Kadang-kadang inkontingen 1
Inkontingen/kateter 0
7. Mandi Mandiri 1
Tidak mampu 0
8. Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tidak mampu 0
9. Makan Mandiri 2
Perlu pertolongan orang lain 1
Tidak mampu 0
10 Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan orang lain 1
Tidak mampu 0

Keterangan skor maksimum : 20

Pengskoran menurut Indeks Berthel dalan Setia Budi, (1999) membagi aktivitas sehari- hari
kedalam tiga kategori yaitu :
1. Mandiri : Skor 20
2. Kurang Mandiri : skor 9 -19
3. Tidak Mandiri : skor 0 – 8
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : ................................................................................ Tanggal :

................................

Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg

Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................

Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT

Alamat :
................................................................................................................................
.

Pewawancara :
................................................................................................................................

Skor No
Pertanyaan Jawaban
+ - .

1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?

Berapa nomor telepon anda?

4 Dimana alamat anda?

(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil Ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun?

Jumlah kesalahan total

Keterangan:

1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.
 Lampiran

A. Mengidentifikasi Risiko Jatuh (Intrinsik)

cara yang sering digunakan adalah “Time up And Go Test” dengan langkahnya
sebagai berikut: (Perhatikan video/ Perawat mendemonstrasikan)

Peralatan: stopwatch, Kursi

Pasien menggunakan alas kaki yang biasa digunakan, sediakan sebuah kursi dan tandai
sebuah garis dari tempat duduk pasien ke garis yang berjarak 3 meter pada lantai

Instruksi:

• Ketika saya (pemeriksa) mengatakan “MULAI” maka pasien akan :

• Berdiri dari tempat duduk anda

• Berjalan ke garis finis yang sudah ditandai

• Tiba di garis finis, berbalik

• Berjalan kembali ke tempat duduk anda

• Duduk

Waktu dimulai saat pemeriksa mengucapkan “MULAI”. Dan berhenti ketika pasien duduk
kembali

Interpretasi:

• Waktu ≥12 detik : berisiko tinggi

• Waktu< 12 detik : berisiko rendah

A. Mengidentifikasi Risiko Jatuh (Ekstrinsik)

Pemeriksa melakukan wawancara kepada lansia sambil mengisi format di bawah ini:

KAMAR MANDI
NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah jalan dari kamar tidur ke kamar mandi cukup terang?

2 Apakah ada pegangan dekat toilet, kamar mandi dan bak

mandi?

3 Jika Anda mengalami kesulitan berdiri di kamar mandi, apakah

Anda menggunakan kursi mandi?

4 Apakah jika ada tumpahan sabun segera dibersihkan?

5 Apakah Anda membersihkan/melap sabun yang tumpah di
kamar mandi untuk menghindari tergelincir
6 Dapatkah Anda mengambil sabun di kamar mandi tanpa
membungkuk atau memutar badan terlalu jauh?

KAMAR TIDUR
No Pertanyaan Ya Tidak
7 Apakah ada meja dekat tempat tidur Anda dengan lampu dan
lemari untuk menyimpan kacamata dan HP?

8 Apakah kabel-kabel tertempel di dinding kamar?

9 Apakah barang-barang di lantai yang berantakan?

DAPUR
NO Pertanyaan Ya Tidak
10 Apakah karpet atau tikarnya kuat menahan gerakan kaki
berjalan diatas nya?

11 Bisakah Anda mengambil sesuatu benda yang anda butuhkan

tanpa membungkuk atau berjalan terlalu jauh?

12 Apakah tumpahan dibersihkan segera?

13 Apakah makanan disiapkan di meja dapur?

LINGKUNGAN SEKITAR
NO Pertanyaan Ya Tidak
14 Apakah penutup lantai aman dan kokoh?

15 Dapatkah Anda menyalakan lampu tanpa harus berjalan ke

ruangan gelap?

16 Apakah Anda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang

kokoh dalam kondisi baik?

17 Apakah lantai aman dan tidak berantakan sehingga sangat

mudah untuk berjalan di rumah Anda?

18 Dapatkah Anda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa harus

berjinjit?

19 Apakah ada pegangan tangan di kedua sisi tangga di rumah

Anda?

20 Apakah anak tangga Anda aman dan kuat untuk pegangan

tangan?
 21 Apakah ada lampu di bagian atas dan bagian bawah tangga?

Sumber: Minnesota Safety Council

Pertanyaan Positif:
Ya= 1 Tidak= 0

Interpretasi:
• Skor 1-7 : berisiko tinggi
• Skor8-14 : berisiko sedang
• Skor 15-21 : berisiko rendah
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat.
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas (Berikan 1 poin untuk
setiap kebenaran)
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nialai Total

Keterangan :
Nilai maksimal 30, jika didapatkan nilai 21 atau kurang darin 21 maka indikasinya ada mengalami
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut
 INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : ................................................................................ Tanggal :

................................

Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg

Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................

Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT

Alamat :........................................................................................

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
2
mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
2
membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : ................................................................................

Tangga : ...................................................................................

Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg

Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................

Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT

Alamat :....................................................................................................................

No. Uraian Fungsi Skor

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya
1 Adaption
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan

2 Partnership
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan

3 Growth
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan

4 afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih Affection
atau mencintai.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan watu
5 Resolve
bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
 Catatan Perkembangan Praktek

Tuliskan perkembangan kemampuan mahasiswa selama melakukan praktek sesuai

dengan kompetensi
CATATAN PERKEMBANGAN PEMBELAJARAN

ASPEK PENILAIAN MINGGU I MINGGU II

(Dilingkungan tempat tinggal (Di wilayah Kerja Puskesmas)
Mahasiswa)

1. Melakukan
komunikasi efektif .................................................
sebagai landasan .................................................
berinteraksi .................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

2. Menggunakan
proses ................................................. .................................................
keperawatan dalam ................................................. .................................................
menyelesaikan ................................................. .................................................
masalah pasien ................................................. .................................................
dengan ................................................. ...............................................
mengembangkan
pola berfikir kritis,
logis dan etis
3. Menggunakan
keterampilan ................................................. .................................................
tekhnis ................................................. .................................................
keperawatan sesuai ................................................. .................................................
dengan standar ............................................. .................................................
secara kreatif dan
inovatif
4. Menggunakan
tehnologi dan ................................................. .................................................
informasi ................................................. .................................................
kesehatan secara ................................................. .................................................
efektif dan ................................................. .................................................
bertanggung jawab ................................................. ...............................................

5. Mengaplikasikan
fungsi ................................................. .................................................
kepemimpinan dan ................................................. .................................................
manajemen ................................................. .................................................
keperawatan ................................................. .................................................
selama praktek ................................................. ..............................................

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Pembimbing Pembimbing
 ..................................
.....................................
 Catatan Perkembangan Praktek
Tuliskan perkembangan kemampuan mahasiswa selama melakukan praktek sesuai
dengan kompetensi

CATATAN PERKEMBANGAN PEMBELAJARAN

ASPEK PENILAIAN MINGGU III

1. Melakukan komunikasi
efektif sebagai landasan ................................................
berinteraksi ................................................
................................................
................................................
................................................
2. Menggunakan proses
keperawatan dalam ................................................
menyelesaikan masalah ................................................
pasien dengan ...............................................
mengembangkan pola ...............................................
berfikir kritis, logis dan ...............................................
etis
3. Menggunakan
keterampilan tekhnis ................................................
keperawatan sesuai .................................................
dengan standar secara ...............................................
kreatif dan inovatif ...............................................
...............................................

4. Menggunakan tehnologi
dan informasi kesehatan ...............................................
secara efektif dan ...............................................
bertanggung jawab ...............................................
..............................................
..............................................

5. Mengaplikasikan fungsi
kepemimpinan dan ..............................................
manajemen keperawatan .............................................
selama praktek .............................................
.............................................
.............................................

Nama dan Tanda Tangan

Pembimbing
.....................................
 CATATAN REFLEKSI PEMBELAJARAN

Tuliskan perasaan, pendapat atau ide saudara atas masalah yang dihadapi
sehari-hari terkait dengan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik. Disarankan
untuk mengisinya setiap kali saudara selesai melakukan asuhan keperawatan,
sebelum pulang atau bila waktu luang. Jangan ragu untuk menuliskan
perasaan, pendapat atau ide dan mendiskusikannya dengan dosen/pembimbing
atau teman sekelompok

Hari/Tanggal : ________________________________

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................

..................................................................................................................................................

Hari/Tanggal: _________________________________

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................
 Lampiran

LOG BOOK MAHASISWA PROFESI NERS

No Hari/Tgl Aktifitas Hasil yang Kendala Rencana kegiatan Paraf

diperoleh Selanjutnya Pembimbin
g
 Outline Laporan

SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP INDIVIDU

PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
TAHUN AJARAN ……….

I. KONSEP DASAR LANSIA

a. Pengertian Lansia
b. Proses Menua
c. Perubahan yang Terjadi pada Lansia

II. KONSEP DASAR PENYAKIT

a. Pengertian
b. Etiologi/ Predisposisi
c. Manifestasi Klinik
d. Patofisiologi
e. Patways Keperawatan
Jalan munculnya masalah keperawatan dikaitkan dengan patofisiologi penyakit dan
temuan data focus ( di buat dalam bentuk bagan )
f. Manifestasi Klinik
g. Pemeriksaan Penunjang
h. Komplikasi
i. Penatalaksanaan
j. Pengkajian Fokus ( Termasuk pemeriksaan penunjang )
k. Diagnosa Keperawatan
l. Fokus Intervensi

III. TINJAUAN KASUS

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
d. Implementasi
e. Evaluasi

IV. DAFTAR PUSTAKA

a. Literatur minimal 5 buku relevan dan 5 jurnal relevan
b. Literatur terbitan maksimal 10 tahun terakhir
 SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP LANSIA DALAM KELUARGA
PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
TAHUN AJARAN 2021-2022

I. KONSEP DASAR LANSIA

a. Pengertian Lansia
b. Proses Menua
c. Perubahan yang Terjadi pada Lansia

II. KONSEP DASAR KELUARGA

a. Pengertian Keluarga
b. Struktur Keluarga
c. Tipe Keluarga
d. Tahap dan Tugas Perkembangan Keluarga (Friedman, 2010)
e. Fungsi Keluarga
f. Tugas Kesehatan Keluarga

III. KONSEP DASAR PENYAKIT

a. Pengertian
b. Etiologi/ Predisposisi
c. Manifestasi Klinik
d. Patofisiologi
e. Patways Keperawatan
Jalan munculnya masalah keperawatan dikaitkan dengan patofisiologi penyakit
Dan temuan data focus (di buat dalam bentuk bagan)
f. Manifestasi Klinik
g. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
h. Komplikasi
i. Penatalaksanaan
j. Pengkajian Fokus ( Termasuk pemeriksaan penunjang )
k. Diagnosa Keperawatan
l. Intervensi (NOC-NIC)

IV. TINJAUAN KASUS

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
d. Implementasi
e. Evaluasi

V. DAFTAR PUSTAKA
a. Literatur minimal 5 buku relevan dan 5 jurnal relevan
b. Literatur terbitan maksimal 10 tahun terakhir
Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................

No ITEM PENILAIAN SKORE NILAI

1 2 3 4
1 Ketepatan jawaban
2 Rasionalitas jawaban
3 Kemampuan mengungkapkan argumen berdasarkan
analisis ilmiah
4 Penggunaan sumber dalam menjawab pertanyaan
5 Sikap terhadap pertanyaan dan sanggahan
TOTAL

Nilai = Skor Total X 100% = .........................

20

Padang, ..........................
Penilai

____________________________
Lampiran 7

PENILAIAN LAHAN PRAKTEK/PEER REVIEW

Nama Mahasiswa

1. .......................................................5 ........................................…
2. ................................……………...6……………………………….
3. ...................................................…7.............................................
4. .......................................................8...........................................…
5. .............................................……..9..........................................
6. .......................................................10 .....................................................…
7. ...............................………………11………………………………………

No ASPEK PENILAIAN MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Datang dan pulang tepat
waktu
2 Memakai uniform lengkap
sesuai ketentuan
3 Kesiapan dalam
memberikan bantuan
kepada klien (mandiri
maupun kolaboratif)
4 Ijin apabila meninggalkan
tempat praktek
5 Sopan
6 Aktif/keterlibatan dalam
kegaiatan praktek
7 Inisiatif
8 Kemampuan berkomunikasi
9 Tanggung jawab
10 Kejujuran

Tgl Penilaian : ........................................

Penilai/Ttd : .........................................
(.......................................)
Lampiran 8

FORMAT EVALUASI UJIAN KASUS KELUARGA (SUPERVISI)

1. Fase Perkenalan
a. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu,
hubungan perawat keluarga, seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi
kunjungan, lama waktu kunjungan.

b. Kunjungan berikutnya
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasikan tujuan kunjungan,
memperhatikan perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and
now) dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan besar penampilan
diatas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
ada yang adekuat
kurang
adekuat

0 5 10 15 20

2. Teknik Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi
respon klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimgerti, menanyakan jika ada
pertanyaan yang tidak jelas dan memberi contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan besar penampilan
diatas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
ada yang adekuat
kurang
adekuat

0 5 10 15 20
3. Ide/ Kreatifitas
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intevensi keperawatan yang
dibuat berdasarkan ide/kreatifitas mahasiswa.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan besar penampilan
diatas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
ada yang adekuat
kurang
adekuat

0 5 10 15 20

4. Pendekatan Kolaboratif
Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan,
mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan
kemampuan klien dalam diskusi dan peran serta kluarga dalam asuhan.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan besar penampilan
diatas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
ada yang adekuat
kurang
adekuat

0 5 10 15 20

5. Terminasi
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang
akan datang dengan klien (misal: jad wal, tujuan, dan persiapan kunjungan berikut).

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan besar penampilan
diatas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
ada yang adekuat
kurang
 adekuat

0 5 10 15 20

Nama Mahasiswa: Nilai Akhir : Angka: ………….

Mutu : ………….....

…………, …, ………
.….

Pembimbing

_______________________
Nilai:
80 – 100 : A
72 – 79 : B+
68 – 71 : B
64 – 67 : B-
61 – 63 : C+
56- 62 : C
41 – 55 : D
0 – 40 : E
Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

Waktu/ hari/tgl/jam :
Tempat praktek :

No Mahasiswa NIM Nilai Nilai Akhir

1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :

1. Aspek teoritis kasus.

Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan membuat patofisiologi/
perjalanan penyakit/ web of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan
kasus dan komplikasi.
2. Aspek teoritis keperawatan
Ketepatan dalam menentukan diagnose keperawatan, kemampuan pembuatan tujuan
dan criteria hasil, ketepatan dalam rencana tindakan, kemampuan dalam
merasionalkan rencana tindakan.
3. Tanya jawab.
Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa
selama Tanya jawab.
4. Laporan tertulis
Ketepatan dalam penulisan sesuia kaidah penulisan, penggunaan referensi terbaru
relevansi.

Nilai akhir : ∑ nilai 1+2+3+4 =

4
Penilaian diberika Sesuai system atau standar penilain pendidikan profesi ners
A B+ B B- C+ C D E
80-100 72-79 68-71 64-67 60-63 56-59 41-55 0-40

Padang,...................
Preceptor

( )
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN RESPONS LAPORAN KASUS

Waktu/ hari/tgl/jam :
Tempat praktek :

Presenter
No Mahasiswa NIM Nilai Nilai
Akhir
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
1. Aspek teoritis kasus.
Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan membuat patofisiologi/
perjalanan penyakit/ web of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan
kasus dan komplikasi.
2. Pengkajian
Pengumpulan data (ketepatan data, kelengkapan data, relevan, dan nyata, analisa
data. Perumusan diagnose keperawatan.
3. Perencanaan
Prioritas masalah, tujuan dan criteria hasil, rencana tindakan dan rasional.
4. Implementasi
Prioritas tindakan,ketepatan tindakan, prosedur/ prosedur keperawatan, menciptakan
lingkungan terapeutik, pendidikan keperawatan, interaksi klien, prilakuk dan
penampilan professional, advokasi kolaborasi, menilai respon klien kembali,
dokumentasi keperawatan.
5. Evaluasi.
Kesesuai criteria keberhasilan, penilaian secara objektif,pengamatan, perubahan,
pengambilan keputusan.
6. Tanya jawab.
Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa
selama Tanya jawab.

Penilaian
Nilai akhir : ∑ nilai 1+2+3+4 =
4
Penilaian diberika Sesuai system atau standar penilain pendidikan profesi ners
A B+ B B- C+ C D E
80-100 72-79 68-71 64-67 60-63 56-59 41-55 0-40
Padang,………….............
Preceptor
Lampiran

Target Ketrampilan yang dilakukan mahasiswa

No Target Ketrampilan Ya Tidak Nilai

1 Kemampuan Komunikasi
Terapeutik pada lansia
2 Basic Screening Lansia :
- Indek Katz
- Indeks Barthell
- MMSE
- SPMSQ
- Inventaris Depresi Back
- Resiko Jatuh
- Skor APGAR
3 5 Tugas Kesehatan Keluarga
- Mengenal Masalah
- Mengambil Keputusan
- Merawat
- Memodifikasi
Lingkungan
- Memanfaatkan
Pelayanan Kesehatan