Fecha Creada:1/18/2023 2:56:29 PM

GOBIERNO DE PUERTO RICO

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO
SERVICIOS MÉDICOS

CFSE 05-126
CFSE-2000A CITA MÉDICA
NÚMERO DEL CASO: 20191533936 NOMBRE DEL PROVEEDOR:
RENIER MENDEZ DE GUZMAN
NPI DEL PROVEEDOR:
1093804924
NOMBRE DEL PACIENTE:
Francisco Ayala Pimentel
ESPECIALIDAD/SERVICIO:
1 CALLE TANOA Interventional Pain ...
APT J- 12 -109
(PROVEEDOR) DIRECCIÓN DONDE OFRECE EL SERVICIO:
San Juan P.R 00923
URB. SANTA CRUZ
DIRECCIÓN FISICA DEL LESIONADO/PACIENTE: E-22 CALLE SANTA CRUZ
BAYAMON PR 00961
FRENTE AL CLUB DE LEONES. SOLO ATIENDE POR LA MANANA

CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE NACIMIENTO: 17-jun-1967 TELEFONO: (787)-740-4286
TELEFONO: 787-949-7585 REFERIDO PARA FECHA CITA HORARIO
Cond. Especial: No
RHI: 2778863 Inicial
Telemedicina: No 13-mar-2023 8:06 AM
EMP: CFSE0\ggonzalez
NOMBRE PADRE Y MADRE DEL LESIONADO NÚM. CITA MÁXIMO

FRANCISCO AYALA MARIA PIMENTEL

B- LUEGO DE EVALUAR AL LESIONADO/PACIENTE RECOMIENDO: TRANSPORTACIÓN RECOMENDADA REFERIDO POR

Ninguna 1760676027_ROSA PÉREZ

STATUS REGIÓN/DISPENSARIO

Activo CAROLINA
CERTIFICO QUE RECIBÍ LOS SERVICIOS EN LA FECHA INDICADA

PRÓXIMA CITA HORA FECHA FIRMA DEL LESIONADO

CERTIFICO QUE PRESTE LOS SERVICIOS EN LA FECHA AQUÍ INDICADA

Hora Entrada Hora Salida Fecha Firma del Proveedor o Representante

PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS

SSC|2497304|

Instrucciones y Citas al Dorso

 Fecha Creada:1/18/2023 2:56:29 PM

GOBIERNO DE PUERTO RICO

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO
SERVICIOS MÉDICOS

CFSE 05-126
CFSE-2000A CITA MÉDICA
INSTRUCCIONES AL PROVEEDOR
1. Coteje los documentos a los fines de que los mismos correspondan al lesionado/paciente y que estén completos.
Recuerde que no puede brindar el servicio sin que el lesionado/paciente presente este documento.
2. Cumplimente la Parte B de este formulario.
3. Asegúrese de obtener la firma del lesionado en el espacio indicado, anotar la fecha y hora en que se ofrecieron los
servicios, y usted firmar como proveedor.
4. Distribución:
a. Producirá una fotocopia para su archivo y los procesos de facturación médica a la Corporación.
b. Original la entregará al lesionado/paciente para que éste la presente en la Región o
Dispensario correspondiente.
5. No debe alterar la fecha de referido, ni el propósito para el cual fue referido al lesionado/paciente. Tampoco deberá
recibir el documento si el mismo fue alterado en cualquier forma.
6. De surgir algún problema, trate de comunicarse vía teléfono a la Región o Dispensario que autorizó el referido. Es
posible que podamos resolverlo sin tener que devolver al lesionado/paciente al Fondo o causarle contratiempos.
7. De no ofrecer el servicio, deberá especificar las razones en la parte B de este formulario y entregar el mismo (en todas
sus partes) al lesionado/paciente para el trámite correspondiente.
8. En caso de que el proveedor del servicio anticipe que estará ausente por vacaciones, seminarios u otros, deberá
informarlo a la oficina de Citas Médicas ±Oficina Central un mes antes según establecido en el contrato. Esto puede
hacerse a través del correo electrónico (e-mail) a citasmedicas@fondopr.com o a los teléfonos de nuestras oficinas.
9. Requiere tinta azul.
INSTRUCCIONES AL LESIONADO
1. La incomparecencia (ausencia) a su cita médica tendrá como consecuencia el cierre de su caso. Si usted no puede
comparecer (asistir) a su cita, favor de notificarlo con suficiente anticipación.
2. Tiene que presentarse a la oficina del proveedor con este referido, de lo contrario, no podrá ser atendido.
3. Debe asistir a su cita en la fecha y hora indicada en este referido.
4. Recuerde llevar consigo estudios y placas para el día de su cita, si aplica.
5. Según las instrucciones que le provea su médico, si se va a realizar alguna cirugía, estudio o procedimiento especial,
debe ir acompañado.
6. Para su conveniencia, puede confirmar su cita con la oficina del proveedor al teléfono que aparece en este
documento.
7. Si su dirección física o postal, e-mail o teléfono han cambiado, favor de notificarlo de inmediato al personal de la
Corporación para actualizar su expediente.
8. Queremos conocer su opinión sobre los servicios ofrecidos. Cualquier comentario, use la hoja provista a estos fines o
envíe un correo electrónico (e-mail) a citasmedicas@fondopr.com explicando la situación. El mismo se tratará de forma
confidencial.
9. Requiere tinta azul.

PRÓXIMAS CITAS MÉDICAS

FECHA/HORA PROVEEDOR DE SERVICIO MÉDICO TAXONOMIA
March-13-2023 08:06:00 RENIER MENDEZ DE GUZMAN
March-13-2023 10:00:00 RAFAEL ROSA PÉREZ-CAROLINA
NOTA IMPORTANTE:
‡ Servicios se brindarán mediante telemedicina siempre que sea posible.
‡ Citas serán confirmadas telefónicamente el día antes de la cita.
‡ Será atendido estrictamente en el horario establecido.
‡ Si se requiere de su asistencia a nuestras facilidades, se autorizará la entrada 15 minutos antes de la hora programada.

Este documento se regirá por la politica y confidencialidad de la información protegida de salud del lesionado/paciente y de las transaccines electrónicas según lo dispone la Let HIPAA.