FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes 1 Nama DEWI CHANDRA, SKM
2 NIP 19740127 199303 2 002 2 NIP 19831121 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1, Gol. III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, Gol. III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat 4 Jabatan Administrator Kesehatan Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 4 50 Kegiatan 100 12 bulan
2 Menyusun rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masalah program upa 0.12 6 50 Rencana 100 12 bulan
3 Menyajikan rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masalah 0.06 3 50 Desain 100 12 bulan
4 Menyajikan rancangan metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan kesehatan 0.04 2 50 Desain 100 12 bulan
5 Menyajikan hasil peramalan kebijakan program upaya kesehatan; 0.09 4.5 50 Rencana 100 12 bulan
6 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan kebijakan program upaya kesehatan 0.06 3 50 Rencana 100 12 bulan
7 Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan program upaya kesehatan 0.24 12 50 Kegiatan 100 12 bulan
8 Mengkaji rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksan 0.06 3 50 Desain 100 12 bulan
9 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan program upaya kesehatan 0.24 12 50 Kegiatan 100 12 bulan
10 Menguji coba rancangan sistem akreditasi Puskesmas 0.04 2 50 Kegiatan 100 12 bulan
11 Menguji coba rancangan sistem akreditasi program upaya kesehatan 0.08 4 50 Kegiatan 100 12 bulan

Jumlah 51.5

Puday, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes DEWI CHANDRA, SKM

19740127 199303 2 002 19831121 200604 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI PENGHITUNG NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 4 50 Kegiatan 100 12 bulan 3.36 42 Kegiatan 83 12 bulan 243.00 81.00
2 Menyusun rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masalah 6 50 Rencana 100 12 bulan 5.04 42 Rencana 82 12 bulan 242.00 80.67
3 Menyajikan rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masala 3 50 Desain 100 12 bulan 2.52 42 Desain 82 12 bulan 242.00 80.67
4 Menyajikan rancangan metode peramalan konsekuensi penerapan kebijaka 2 50 Desain 100 12 bulan 1.72 43 Desain 83 12 bulan 245.00 81.67
5 Menyajikan hasil peramalan kebijakan program upaya kesehatan; 4.5 50 Rencana 100 12 bulan 3.78 42 Rencana 83 12 bulan 243.00 81.00
6 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan kebijakan program upaya 3 50 Rencana 100 12 bulan 2.52 42 Rencana 82 12 bulan 242.00 80.67
7 Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan program upaya kesehatan 12 50 Kegiatan 100 12 bulan 10.08 42 Kegiatan 83 12 bulan 243.00 97.20
8 Mengkaji rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung ja 3 50 Desain 100 12 bulan 2.58 43 Desain 82 12 bulan 244.00 81.33
9 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan program upaya kesehatan 12 50 Kegiatan 100 12 bulan 10.56 44 Kegiatan 83 12 bulan 247.00 98.80
10 Menguji coba rancangan sistem akreditasi Puskesmas 2 50 Kegiatan 100 12 bulan 1.72 43 Kegiatan 82 12 bulan 244.00 81.33
11 Menguji coba rancangan sistem akreditasi program upaya kesehatan 4 50 Kegiatan 100 12 bulan 3.36 42 Kegiatan 82 12 bulan 242.00 80.67

Jumlah 55.5 47.24

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
84.09
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Puday, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes

19740127 199303 2 002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.09 x 60% 50.45 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)
3. Komitmen 83 (Baik)
4. Disiplin 82 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 413 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 82.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 40% 33.04 PENILAI ATAS KEBERATAN
83.49
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes
19740127 199303 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
DEWI CHANDRA, SKM
19831121 200604 2 013
11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
drg. MAWAR TALIGANA, M.Kes
19660726 200212 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a.      N a m a DEWI CHANDRA, SKM
b.      N I P 19831121 200604 2 013
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, Gol. III/c
d.      Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Muda
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes
b.      N I P 19740127 199303 2 002
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.1, Gol. III/d
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a drg. MAWAR TALIGANA, M.Kes
b.      N I P 19660726 200212 1 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.1, IV/b
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe