1 SD Negeri Rowokangkung 05

2. 20520887
3. Lumajang
4. Jawa Timur
5. AKMAD FAISAL
6. lumajang, 1 Januari 2013
7. Abdul Khohar
8. 3457
9. 0040392668

10. Kab. Lumajang, 12 Juni

11
14
12. Masrifah Ari Bawati, S.Pd
13. 19680718 199402 2 003
Keterangan :
1. Angka 1 diisi dengan nama Satuan Pendidikan bersangkutan yang menerbitkan Ijazah
sesuai dengan nomenklatur yang ada di dapodik.
Contoh : a. SDN Rowokangkung 02
b. SD Negeri Rowokangkung 05
2. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah.
Contoh : 20520887
3. Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota (tampa mencoret yang
merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai kode, data wilayah
administrasi pemerintahan, dan pulau.
Contoh penulisan : Kabupaten/Kota Lumajang
4. Angka 4 diisi dengan nama provinsi
Contoh : Jawa Timur
5. Angka 5 diisi dengan nama peserta didik pemilik Ijazah menggunakan huruf kapital
seluruhnya. Nama harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang
diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh : AKMAD FAISAL
6. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah. Tempat dan
tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang
diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh : Lumajang, 1 Januari 2013
Lumajang, 12 Januari 2013
7. Angka 7 diisi dengan nama ayah, ibu, atau wali pemilik ljazah.
Contoh : Abdul Khohar
Suryani
8. Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada Satuan Pendidikan yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
Contoh : 3457
9. Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik Ijazah. Nomor Induk Siswa
Nasional adalah nomor pengenal identitas peserta didik yang bersifat unik, standar dan
dibuat oleh sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
Contoh : 0040392668
10. Angka 10 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan secara lengkap dan
tanggal penerbitan ljazah oleh Satuan Pendidikan. Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit
ditulis tanpa angka "0" di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap dengal huruf, huruf
awal ditulis kapital.
Contoh : Kab. Lumajang, 12 Juni 2023
11. Angka 11 dibubuhkan stempel Satuan Pendidikan bersangkutan yang menerbitkan
Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
12. Angka 12, 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah dan gelar sesuai dengan SK Pangkat
terakhir atau di SK sebagai tugas tambahan sebagai kepala sekolah yang berstatus
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), sedangkan Kepala Sekolah yang bukan berstatus
PNS gelar berdasarkan SK dari yayasan yang menunjuk dari Satuan Pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan ljazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala
Sekolah yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan menyertai
Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah yang bukan berstatus PNS
diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan ketentuan bahwa
penandatalganan Ijazah tidak perlu mencantumkan tulisan "Plt" atau "Pelaksana
Tugas" pada kolom nama atau jabatan.
13. Angka 14 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru, ukuran 3 cm x 4 cm, hitam
putih atau berwarna, dibubuhi cap 3 jari pemilik Ijazah, serta stempel menyentuh pas
foto.
 1. AKMAD FAISAL
2. lumajang, 1 Januari 2013
3. 3457
4. 0040392668

83, 76 5
85,65
79,67
77,43
83,50
78,66

83,50
85,75

Bahasa Jawa 76,75

Bahasa Inggris 65,56
80,02 6
7. Kab. Lumajang, 12 Juni

8. Masrifah Ari Bawati, S.Pd

9. 19680718 199402 2 003
Keterangan :
1. Angka 1, angka 2, angka 3, dan angka 4 diisi sesuai dengan yang tertulis pada
halaman depan ljazah.
2. Angka 5 diisi dengan tulisan tangan yang berisi nilai yang diperoleh dari Satuan
Pendidikan sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian Pendidikan pada
Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, dan Jenjang Pendidikal
Menengah.
Nilai untuk setiap mata pelajaran yang dimaksud pada angka 5 ditulis dalam skala 0 -100
dengan pembulatan 2 (dua) angka di beiakalg koma.
Contoh: 72,495 dibulatkan menjadi 72,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75
3. Angka 6 diisi dengan tulisan tangan yang berisi rata-rata nilai dari kolom di
atasnya dalam skala 0 -100 dengan pembulatan 2 (dua) angka di belakang
koma.
Contoh : 72,495 dibulatkan menjadi 72,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75
4. Angka 7, angka 8, dan angka 9 diisi sesuai dengan yang tertulis pada halaman
depan Ijazah.