Intervenciones para la apraxia del habla después de un accidente cerebrovascular (Revisión)

RESUMEN
Fondo
La apraxia del habla es un trastorno de la comunicación que puede afectar a los pacientes con apoplejía. Los
terapeutas del habla y del lenguaje que trabajan con este grupo de pacientes realizan diversas estrategias de
intervención.
Objetivos
Evaluar si las intervenciones terapéuticas mejoran el habla funcional en pacientes con apoplejía con apraxia del
habla y qué intervenciones terapéuticas individuales son efectivas.
Criterios de selección
Se intentó incluir ensayos controlados aleatorios de intervenciones no farmacológicas para adultos con apraxia
del habla después de un accidente cerebrovascular en el que el resultado primario fue el habla funcional a los
seis meses de seguimiento.
Recogida y análisis de datos
Un autor buscó los títulos, resúmenes y palabras clave. Dos autores examinaron los resúmenes que podrían
cumplir los criterios de inclusión. Cuatro autores estuvieron disponibles para evaluar la calidad de los ensayos y
extraer los datos de los estudios elegibles.
Resultados principales
No se identificaron ensayos.
Conclusiones de los autores
No hay evidencia de ensayos aleatorios para apoyar o refutar la efectividad de las intervenciones terapéuticas
para la apraxia del habla. Es necesario realizar ensayos aleatorios de alta calidad en esta área.

Resumen
Intervenciones para la apraxia del habla después de un ictus.
No se encontraron pruebas para el tratamiento de la apraxia del habla, un trastorno de la comunicación que
puede afectar a los pacientes con accidente cerebrovascular. Los pacientes con apraxia del habla saben lo que
quieren decir, pero no pueden realizar los movimientos del habla debido a su incapacidad para programar la
secuencia requerida. Por ejemplo, un paciente puede decir adiós al dejar a alguien (automático), pero no cuando
se le pide que se despida fuera de contexto (volitivo). Se han identificado varios tipos de intervenciones de
tratamiento; sin embargo, no pudimos encontrar ningún ensayo clínico de estos.

Fondo
La Organización Mundial de la Salud ha definido el
accidente cerebrovascular como "un síndrome de
rápido desarrollo de signos clínicos de alteración
focal (o global) de la función cerebral, con síntomas
que duran 24 horas o más o que conducen a la
muerte, sin una causa aparente distinta de la de
origen vascular" (OMS 1978). El accidente
cerebrovascular es la causa más grande de
discapacidad grave en Inglaterra y Gales (Wolfe
1996), con 100,000 primeros accidentes
cerebrovasculares que ocurren cada año (Blais
1994). El accidente cerebrovascular puede afectar
las capacidades físicas, sensoriales y cognitivas de
las personas (Wade 1985).
Apraxia es la etiqueta general que se usa para
referirse a los déficits neuropsicológicos
subyacentes que pueden afectar a los pacientes con
accidente cerebrovascular (y otros pacientes
neurológicos) en su desempeño de movimientos
voluntarios cualificados de varias partes del cuerpo,
por ejemplo, apraxia de extremidades y apraxia oral
(Lezak 1995). La apraxia puede afectar el
desempeño de las actividades cotidianas, como el
cuidado personal (lavar o cocinar) y la comunicación
con otras personas (por teléfono o por escrito) en el
hogar o en entornos comunitarios más amplios,
como el ocio y el empleo. Una definición
comúnmente utilizada de las apraxias es "trastornos
de la ejecución del movimiento aprendido que no
pueden explicarse por debilidad, falta de
coordinación o pérdida sensorial, o por
incomprensión o falta de atención al comando"
(Geschwind 1975). La apraxia oral se define como la
"incapacidad de producir de manera eficiente e
inmediata los movimientos orales en el comando
verbal y / o la imitación con capacidad preservada
para producir acciones similares de forma
semiautomática" (Roy 1985). Estos movimientos
orales, como soplar un beso, pueden no estar
relacionados con el habla.
La apraxia del habla (AOS) es un trastorno de la
comunicación generalmente tratado por los
terapeutas del habla y el lenguaje. En AOS los
sonidos del habla se hacen de forma errática en
ausencia de debilidad muscular. Existe una gran
controversia en la literatura sobre cómo definir y
evaluar el AOS para planificar las intervenciones de
rehabilitación. Tradicionalmente, se ha pensado en
el AOS como un desorden de la programación del
motor, un desorden articulatorio que resulta del
deterioro, debido al daño cerebral, de la capacidad
de programar la posición de la musculatura del
habla para la producción volitiva de fonemas y la
secuencia de movimientos musculares para
producción de palabras '(Darley 1975). Sin embargo,
ha habido un acalorado debate en los últimos 30
años sobre su verdadera naturaleza (Código 1998;
Miller 2000) y actualmente no existe una definición
universalmente aceptada de AOS. Las definiciones
de AOS han evolucionado dentro de diferentes
marcos teóricos: conductual, cognitivo y neuro
anatómico (Croot 2002), acústico y fonético-
perceptual (Ballard 2000). A pesar del alto nivel de
interés teórico, no está claro hasta qué punto cada
marco es útil en el diagnóstico diferencial con otras
deficiencias de comunicación como la afasia y la
disartria.
Otro desafío para la investigación en esta área es
que el AOS suele ir acompañado de otros trastornos
lingüísticos (afasia) y de ejecución motora
(disartria). Los lectores interesados se remiten a las
revisiones sistemáticas Cochrane de afasia (Greener
2003) y disartria (Sellars 2003). Se cree que la AOS
suele coexistir con la afasia, lo que también puede
producir errores de sonido en el habla (parafasias
fonémicas), pero muchos estudios no describen la
forma en que coexisten la afasia y la AOS. La batería
de apraxia para adultos (ABA) (Dabul 2000) se ha
utilizado en algunos estudios para diagnosticar AOS
(O'Connell 1985; Rogers 1999; Towne 1988; Waters
1992). Sin embargo, el ABA no discrimina entre
deficiencias afásicas (fonológicas) y AOS, y su
estandarización es limitada. Además, pocas pruebas
publicadas de disartria y afasia son específicas sobre
el diagnóstico diferencial de estos trastornos por
AOS.
Aunque hay tanto debate teórico y no hay una
definición comúnmente acordada, recientemente
se ha demostrado que los terapeutas del habla y el
lenguaje que trabajan en la práctica clínica pueden
tomar decisiones de diagnóstico y gravedad
altamente confiables sobre el AOS (Mumby 2005).
La confiabilidad entre evaluadores e intraterrestres
fue alta, aunque los terapeutas en este estudio solo
vieron un breve video y no tuvieron acceso a los
resultados de la evaluación. Argumentaríamos que
esto es un respaldo a la creencia de que los
terapeutas en la práctica clínica reconocen las
dificultades que experimentan las personas con
AOS. Hay síntomas centrales que consistentemente
forman parte de la descripción del diagnóstico.
Estos han sido revisados (Código 1998; Ballard 2000;
McNeil 2000) e incluyen:
• esfuerzo para "palpar" las posturas articulatorias
y, por lo tanto, dificultad para formar la posición
orofacial correcta para producir el sonido correcto;
• se producen más errores de consonante que de
vocal, ya que la parte consonante de la palabra es
más difícil de producir;
• se producen errores inconsistentes o variables,
por lo que cada intento de la palabra podría
producir un resultado diferente;
• producción de palabras o sonidos del habla o
ambos que se aproximan a la palabra objetivo y, por
lo tanto, la palabra puede sonar similar al objetivo
pero no al mismo;
• dificultad para producir consonantes adyacentes,
por ejemplo, inserción de sonidos vocálicos
adicionales; y
• Conciencia de los errores.
Las personas con AOS tienden a saber lo que
quieren decir, pero parecen incapaces de llevar a
cabo la acción motora del habla. Como en otras
apraxias, parece haber una disparidad entre el
comportamiento automático y el volitivo. Por
ejemplo, un paciente puede decir adiós cuando
abandona la compañía de alguien (automático),
pero no cuando se le pide que se despida fuera de
contexto (volitivo). No pueden posicionar
fácilmente sus articuladores (los puntos del tracto
vocal involucrados en produciendo sonidos). En
lugar de eso, se produce una "búsqueda a tientas"
articulatoria, a menudo con perseverancia
(producción repetida del mismo sonido) y es posible
que no se produzca la palabra correcta.
Se han enumerado varios tipos de intervenciones de
tratamiento para la apraxia del habla (Square-Storer
1989). La terapia en casos graves puede comenzar
centrándose en los movimientos no del habla
(apraxia oral) antes de centrarse en los sonidos del
habla (apraxia del habla). Las técnicas de
tratamiento incluyen:
• indicaciones para la reestructuración de los
objetivos fonéticos musculares orales (PROMPT): el
terapeuta coloca sus dedos en la cara y el cuello
para brindar información sobre la posición
articulatoria requerida para sonidos específicos del
habla;
• derivación fonética: conformación de sonidos en
función de sus posturas o planes de acción no
hablados o ambos, por ejemplo, juntando los labios
y luego soplando para prepararse para la
producción de sonidos p y b;
• Colocación fonética: se enfoca en el nivel de
producción segmentario, el foco es la posición del
articulador. Los clínicos usan modelos, dibujos,
descripciones verbales y manipulación física para
demostrar cómo se produce un sonido del habla;
• palabra clave: el paciente está capacitado para
producir un vocabulario básico de manera
consistente y, cuando tiene éxito, el vocabulario
principal se amplía mediante el uso de palabras
similares;
• Ubicaciones fonéticas o pares mínimos o ambos:
se establecen estímulos del habla que varían
mínimamente en relación con características tales
como la manera, el lugar y la expresión;
• control voluntario de las expresiones involuntarias
(VCIU): el paciente aprende a controlar cuando
verbaliza sus expresiones (sonidos repetidos)
utilizando un modelo visual-verbal;
• Terapia de fonemas de entrada múltiple (MIPT,
por sus siglas en inglés): los pacientes controlan
cuándo se producen las expresiones usando un
enfoque auditivo-verbal;
• Terapia prosódica: los terapeutas trabajan en la
frecuencia, el estrés y la entonación de una palabra
o una expresión.
Desafortunadamente, no hay una opinión experta
actual para apoyar la terapia para AOS. Aunque
cubren los trastornos del habla y mencionan la
dispraxia articulatoria, ni las Guías clínicas del Royal
College of Physicians of London (IWP 2004) ni las
Guías clínicas escocesas (SIGN 2002) hacen
recomendaciones específicas de terapia para el
AOS.
No hay buenos datos epidemiológicos sobre la
prevalencia de la apraxia del habla, sin duda debido
a los desafíos descritos anteriormente. Sin
embargo, se ha descrito como "no infrecuente"
(Varley 2001) y, a pesar de la falta de buenos datos,
el AOS es un trastorno de la comunicación que
tratan los terapeutas del habla y el lenguaje en la
práctica clínica. La evidencia sugiere que ocurre
después de una lesión del hemisferio dominante del
lenguaje (McNeil 2000). En esta revisión,
limitaremos la discusión de la apraxia a la que afecta
al habla. La apraxia oral se incluirá solo si es
concurrente con la apraxia del habla.
Objetivos
Evaluar si las intervenciones terapéuticas mejoran
el habla funcional en pacientes con apoplejía con
apraxia del habla y qué intervenciones terapéuticas
individuales son efectivas.
Metodología
Criterios para considerar estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se planificó incluir ensayos controlados aleatorios
de intervenciones para pacientes con accidente
cerebrovascular con apraxia del habla con o sin
apraxia oral. El objetivo fue excluir del análisis las
fases segunda y posteriores de los ensayos
cruzados, ya que el diseño no sería apropiado en
este contexto.
Tipos de participantes
La revisión se limitó a los adultos con apraxia del
habla identificados por los autores originales
después de un accidente cerebrovascular. Los
adultos con apraxia oral u otras dificultades del
habla, por ejemplo afasia, se incluyeron solo si
también tenían apraxia del habla. Los ensayos que
incluyeron participantes cuyos déficits se debieron
a traumatismo craneal, tumor cerebral u otro daño
cerebral se excluyeron a menos que se identificara
un subgrupo de pacientes con accidente
cerebrovascular para los cuales hubo resultados
separados, o más del 75% de los pacientes de la
muestra eran pacientes con accidente
cerebrovascular.
Tipos de intervenciones
Los ensayos se incluyeron si se realizó una
comparación entre un grupo de tratamiento activo
que recibió una de las diversas intervenciones de
apraxia del habla versus un grupo de control que
recibió una apraxia alternativa de intervención del
habla, placebo o ninguna. Las posibles
intervenciones de tratamiento incluyeron:
PROMPT, derivación fonética, colocación fonética,
palabra clave, pares mínimos, VCIU, MIPT y terapia
prosódica. Se excluyeron los ensayos que incluían
una combinación de fármaco y terapia.
Tipos de medidas de resultado
El resultado primario fue el habla funcional en el
seguimiento más reciente dentro de los seis meses
posteriores a la terapia. Planificamos utilizar
medidas reconocidas, por ejemplo, el Índice de
Efectividad Comunicativa CETI (Lomas 1989). Los
resultados secundarios fueron los siguientes.
(1) Discurso funcional al final programado de la
intervención. Se utilizaron medidas reconocidas,
por ejemplo, el Índice de Efectividad Comunicativa
(CETI) (Lomas 1989).
(2) La cantidad de habla conectada al final
programado de la intervención; por ejemplo, en la
descripción de la imagen, 'Robo de cookies'
(Goodglass 1983). A falta de esto, se utilizó el nivel
de una sola palabra; por ejemplo, el Boston Naming
Test (Kaplan 1983).
(3) La cantidad de habla conectada a los seis meses
después de la terapia.
(4) La calidad del habla a los seis meses después de
la terapia se midió mediante pruebas de
inteligibilidad, por ejemplo, la Evaluación de la
inteligibilidad del habla disartrica (Yorkston 1981).
En ausencia de esto, se utilizaron medidas de
precisión (porcentaje correcto de consonantes).
(5) La calidad del habla al final programado de la
intervención.
(6) Comunicación no verbal.
(7) Estado de ánimo.
(8) Medidas de calidad de vida.
(9) Eventos adversos.
(10) Efectos en la familia y el cuidador, por ejemplo,
estrés, enfermedad y estado de ánimo del cuidador.
(11) Percepciones de los cuidadores y familiares del
resultado.
(12) Costos financieros, por ejemplo, costo
efectividad y costo beneficio.
Métodos de búsqueda para identificación de
estudios.
Consulte la sección 'Registro especializado' en
Cochrane Stroke Group. Realizamos búsquedas en
el Registro de ensayos de Cochrane Stroke Group,
que fue investigado por última vez por el
Coordinador del Grupo de Revisión el 11 de mayo
de 2004. También se realizaron búsquedas en las
siguientes bases de datos: el Registro Central de
Ensayos controlados de Cochrane ( The Cochrane
Library, número 4, 2003); MEDLINE (1966 a abril de
2004); EMBASE (1980 a abril de 2004); CINAHL
(1982 a abril de 2004); PsycINFO (1974 a abril de
2004); el Registro Nacional de Investigaciones
(consultado en abril de 2004); y el Registro de
ensayos controlados actuales
(http://www.controlledtrials.com/) (consultado en
mayo de 2004) (Apéndice 1). Habíamos planeado
realizar búsquedas manuales en varias revistas
relevantes. Sin embargo, después de consultar la
Lista maestra de revistas buscada por The Cochrane
Collaboration
(http://www.cochrane.us/masterlist.asp),
descubrimos que las revistas seleccionadas ya se
habían buscado manualmente. de nuestra
búsqueda en el Registro Central de Ensayos
Controlados Cochrane y no quisimos duplicar
esfuerzos. Se realizaron búsquedas en las listas de
referencias de todas las referencias relevantes.
Intentamos encontrar trabajos publicados y no
publicados por:
• contactar a los autores de los artículos publicados
sobre apraxia del habla para preguntar si estaban al
tanto de algún estudio relevante; y
• escribiendo a publicaciones internacionales clave
leídas por aquellos que tratan e investigan la apraxia
del habla (Afasiología, Royal College of Speech and
Language Therapists Bulletin, The Psychologist,
Clinical Rehabilitation).
Recogida y análisis de datos
Selección de ensayos
El protocolo acordado fue que:
• un autor buscaría los títulos, resúmenes y palabras
clave y descartaría los documentos que,
obviamente, no cumplían con los criterios de
inclusión;
• dos autores examinarían los resúmenes que
pudieran cumplir con los criterios de inclusión;
• todos los autores leerán los estudios restantes y
formarán un consenso sobre la inclusión final.
Extracción de datos
Además de los datos de resultados, planeamos que
todos los autores documentaran lo siguiente:
(1) ajustes (por ejemplo, hospital, comunidad, hogar
de ancianos);
(2) tipo de intervención;
(3) duración de la rehabilitación;
(4) profesión (es) involucrada (s);
(5) cointervenciones implementadas;
(6) duración de la enfermedad (aguda o crónica);
(7) nivel de severidad;
(8) presencia de otros síntomas que pueden afectar
el nivel de discapacidad (por ejemplo, disartria);
(9) herramientas que los autores utilizaron para
identificar la apraxia del habla;
(10) el porcentaje de participantes con apraxia oral
se registró, si estaba disponible.
Planeamos solicitar al autor correspondiente
cualquier información que no estuviera clara o que
faltara en los informes.
Análisis de los datos
Nuestro protocolo acordado fue que nuestro
análisis primario agruparía todos los estudios
terapéuticos de intervención activa versus control o
ningún tratamiento para abordar nuestro primer
objetivo. Para abordar nuestro segundo objetivo,
planeamos analizar los subgrupos de estudios
categorizados según el enfoque terapéutico, como
se describe en "Tipos de intervenciones". Esto
incluiría una comparación de cada enfoque versus
control o ningún tratamiento, así como
comparaciones directas de diferentes enfoques.
Las escalas de producción del habla (precisión e
inteligibilidad) y otras escalas ordinales se debían
tratar como resultados continuos, a menos y hasta
que las técnicas metaanalíticas aceptadas para los
datos de resultados ordinales estuvieran
disponibles. Si se presentaran dos medidas del
mismo constructo, se favorecería la medida
ampliamente reconocida. Si se registraran los
cambios desde la línea de base, planeamos utilizar
estos datos. Los medios y las desviaciones estándar
debían ser resumidos, calculados o solicitados. Por
razones prácticas, las muertes se excluyeron de los
resultados que se trataron como continuos. Se
preveía que las tasas de mortalidad entre los dos
grupos serían bajas y similares porque los estudios
solo habrían incluido pacientes que estaban lo
suficientemente bien como para someterse a
rehabilitación para el AOS. Se analizaría cualquier
desequilibrio en las tasas de mortalidad entre los
grupos, incluida la consideración descriptiva de los
análisis de Los datos en bruto de los ensayos
individuales podrían alterar las conclusiones.
Cuando fue posible, los resultados para los
resultados continuos se combinaron utilizando la
diferencia de medias ponderada mediante un
modelo de efectos fijos. Sin embargo, se anticipó
que los estudios usarían diferentes escalas para
medir las mismas construcciones subyacentes. Si
este fuera el caso, se usaría la diferencia de medias
estandarizada. Los resultados para los resultados
binarios se combinaron utilizando el cociente de
probabilidades modificado con Peto y se tradujeron
a las diferencias de riesgo en el rango observado de
las tasas de los grupos de control a los fines de la
presentación de informes. Planeamos observar y
discutir la heterogeneidad estadística.
El objetivo fue realizar análisis de sensibilidad en el
resultado primario. Esto incluiría el uso de un
análisis de efectos aleatorios, la omisión de estudios
que no describieron un método adecuado de
ocultamiento de la asignación y la imputación de
valores por los datos faltantes, si corresponde.
Resultados
Descripción de estudios
La búsqueda bibliográfica identificó alrededor de
1000 títulos. Hubo una duplicación considerable ya
que se encontraron muchas en cada una de las
bases de datos. La mayoría no fueron relevantes
para las intervenciones para AOS. Si el título
identificaba claramente un estudio que no era
relevante para AOS, se descartaba en ese momento.
Los resúmenes de los artículos restantes se
examinaron para su inclusión o exclusión; Sin
embargo, ningún artículo cumplió con los criterios
de inclusión. Por lo tanto, no hubo artículos
completos en los que pudiéramos realizar
evaluaciones de calidad, extracción de datos o
análisis de datos. No identificamos ningún título que
no esté en inglés, pero buscaríamos la traducción de
cualquiera que resulte de búsquedas actualizadas.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
No se encontraron estudios.
Efectos de las intervenciones.
No hubo estudios disponibles para su análisis.
Discusión
La apraxia del habla ocurre después de un accidente
cerebrovascular y otras condiciones neurológicas.
Los terapeutas del habla y el lenguaje utilizan
diferentes técnicas de tratamiento en la práctica
clínica (Square-Storer 1989), pero no hay
recomendaciones para la terapia en ninguno de los
dos ClinicalGuidelines recientes (IWP2004;
SIGN2002). A pesar de realizar una búsqueda
exhaustiva de la literatura que dio como resultado
miles de visitas ', actualmente no hay evidencia de
ensayos aleatorios para apoyar o refutar el enfoque
terapéutico o el tratamiento para el AOS después
del accidente cerebrovascular. Creemos que
nuestra estrategia de búsqueda amplia hubiera
identificado los estudios elegibles que existían y que
este no es un resultado falso negativo. En cambio,
es probable que la controversia en torno a la
definición, e incluso la existencia, de AOS haya
evitado que las personas intenten juicios.
A pesar de la falta de ensayos aleatorios, existe una
gran cantidad de bibliografía sobre la base teórica
de la AOS, y gran parte de ella plantea hipótesis
sobre su relación con la afasia. Si bien la apraxia en
sí misma es una afección discapacitante reconocida
(que afecta a movimientos voluntarios cualificados,
como vestirse y manipulación manual de objetos
cotidianos), la posibilidad de que la apraxia pueda
afectar la producción del habla es más
controvertida. Es probable que esto se complique
por la coexistencia de AOS y la afasia, ya que los
terapeutas e investigadores expresan su
preocupación de que no es posible diagnosticar la
AOS de manera diferencial. Recientemente,
realizamos un estudio que encontró altos niveles de
acuerdo (tanto intra como evaluador). fiabilidad del
evaluador) entre cuatro terapeutas del habla y el
lenguaje que diagnosticaron de forma
independiente la presencia o ausencia de AOS en
una muestra de 42 pacientes con accidente
cerebrovascular con problemas de comunicación
(Mumby 2005). A los terapeutas no se les
proporcionó ninguna definición específica de AOS,
pero se les pidió que usaran su criterio clínico al ver
cintas de video de situaciones de comunicación
estructurada. Los valores de Kappa fueron altos y
este hallazgo mostró que, a pesar de la controversia
en la literatura, los terapeutas pueden hacer
diagnósticos diferenciales confiables de AOS
utilizando un juicio clínico.
Deseamos reconocer que puede haber evidencia de
ensayos aleatorios en otras poblaciones clínicas no
progresivas, como aquellas con lesión cerebral
traumática. Nuestra revisión se limitó a los
accidentes cerebrovasculares, pero ahora creemos
que las revisiones futuras deberían ampliarse para
incluir afecciones neurológicas no progresivas.
También hay una posible fuente indirecta de
pruebas de ensayos aleatorios sobre AOS; que
puede incluirse implícitamente en ensayos de otras
dificultades de comunicación, por ejemplo, afasia y,
en menor medida, disartria. En la práctica clínica, es
probable que los terapeutas traten el AOS como
parte de la intervención de comunicación general y
no de forma aislada. Sin embargo, esta revisión no
encontró que ninguno de los ensayos de afasia o
disartria fuera elegible para su inclusión, por lo que
no es seguro extrapolar de ellos a AOS. Además,
tanto la afasia (Greener 1999) como la disartria
(Sellars 2003) se revisaron a fondo
sistemáticamente y ambos concluyeron que no
había ensayos de calidad suficiente para guiar la
práctica.
Para garantizar que se implementen las mejores
prácticas, se deben financiar ensayos aleatorios de
buena calidad para evaluar los enfoques de
tratamiento más comúnmente utilizados para el
AOS. Sin embargo, existe una resistencia
considerable dentro de la terapia del habla y el
lenguaje al uso de ensayos aleatorizados (Pring
2004). Si bien hay ciertas preguntas clínicas sobre
AOS que no pueden responderse mediante un
ensayo aleatorio, hay otras que sí pueden, incluidas
las preguntas sobre la eficacia clínica y la
rentabilidad.
Conclusiones del autor
Implicaciones para la Practica
Los enfoques de rehabilitación para la apraxia del
habla después de un accidente cerebrovascular aún
no han sido apoyados o refutados por los ensayos
aleatorios. Las partes interesadas pueden obtener
orientación general sobre la práctica actual para los
trastornos de la comunicación después de un
accidente cerebrovascular de las Guías clínicas
nacionales para el accidente cerebrovascular (IWP
2004), el Colegio Real de Terapeutas del habla y del
lenguaje (RCSLT 2004) y la opinión de expertos.
Implicaciones para la investigación
La apraxia del habla es una condición con una
variedad de manifestaciones y gravedad, y la
investigación continúa abordando cuestiones
teóricas sobre su naturaleza y deterioro subyacente
(Ballard 2000; Varley 2001; Ziegler 2003). Las
diferentes severidades pueden requerir diferentes
tipos (en lugar de simplemente diferentes
intensidades o "dosis") de intervención,
dependiendo del resultado funcional apuntado (por
ejemplo, un habla más inteligible en general,
producción inteligible de un vocabulario básico,
alternativas de comunicación sin habla). Esta
revisión respalda la necesidad de ensayos aleatorios
que comparen intervenciones potencialmente
apropiadas para grupos cuidadosamente
seleccionados de personas con apraxia después del
accidente cerebrovascular. Como todavía no se ha
demostrado la efectividad de ninguno de los
enfoques de terapia individual, se debe incluir un
comparador de control de atención. Los ensayos
deben ser lo suficientemente grandes como para
identificar los efectos clínicamente relevantes en la
comunicación funcional. Las estrategias
terapéuticas, el patrón o la gravedad de la apraxia y
las diversas etapas posteriores al accidente
cerebrovascular deben definirse claramente. Los
ensayos deben seguir las pautas del Consejo de
Investigación Médica para evaluar intervenciones
complejas, que incluyen trabajos preclínicos o
teóricos y modelos (MRC 2000). Las partes
interesadas clave deben incluirse en la planificación
de ensayos aleatorios futuros, incluidos los usuarios
del servicio y los proveedores de servicios.
Los organismos de financiación y los investigadores
deben considerar que puede ser más rentable
realizar un ensayo de AOS para afecciones no
progresivas en lugar de limitarlo a un accidente
cerebrovascular solo. Esto también aumentaría la
probabilidad de reclutar los grandes números que
probablemente se necesitarán para un ensayo con
poder adecuado. Sin embargo, primero sería
necesario extender la revisión actual para incluir la
evidencia de ensayos de otras afecciones no
progresivas, como traumatismos. Lesión cerebral y
encefalitis.
Otra posibilidad que pueden considerar los
financiadores es incluir AOS en un ensayo de
intervención para otros trastornos de la
comunicación, por ejemplo, la afasia. La razón para
hacer esto es que probablemente refleja lo que
sucede en la práctica clínica. Sin embargo,
requeriría una evaluación cuidadosa de la
elegibilidad, el desarrollo de un procedimiento de
intervención de AOS y los análisis de subgrupos
planificados para que la evidencia de AOS pueda
extraerse de la evidencia general recopilada. El
Departamento de Salud del Reino Unido ha
financiado recientemente un importante estudio
que incluye un ensayo aleatorizado de intervención
de terapia del habla y el lenguaje para la afasia y la
disartria después de un accidente cerebrovascular
(Estudio ACT NoW). Desafortunadamente, el
informe de puesta en servicio excluyó el AOS y otros
problemas comunes de comunicación, como las
dislexias adquiridas, y se restringió a las áreas que
ya se habían revisado sistemáticamente. Este último
punto resalta nuestra creencia de que se deben
realizar revisiones sistemáticas donde exista una
necesidad clínica, incluso si los autores no tienen
conocimiento de ningún ensayo antes de que
comiencen. Las publicaciones Cochrane pueden ser
una forma poderosa de generar interés de los
organismos de financiación, como lo demuestran
claramente las revisiones de afasia y disartria.