PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

Pro-Justitia

VISUM et REPERTUM
No. VER/069/SMF/XI/ 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Hendy Nugraha sebagai dokter jaga pada Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resort Banjarmasin Tengah dalam suratnya Permintaan Visum Et Repertum
Penganiayaan dengan nomor surat B/208/XI/2018/Reskrim tanggal dua Mei dua ribu delapan
belas, pukul dua puluh tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Ulin Banjarmasin, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut
surat tersebut:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Bunga Citra Lestari------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Banjarmasin, 10 Oktober 1999/ umur 18 tahun----------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswi-----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sutoyo S. Gg.21 No.20 Rt.19 Banjarmasin-----------------------------
Pada tanggal dua Mei dua ribu delapan belas dari hasil anamnesis diperoleh keterangan bahwa
awalnya pelaku ingin mminjam mobil korban dengan tujuan ingin mengajak sang pacar jalan-
jalan. Akan tetapi korban saat itu tidak meminjankan dengan alasan si pelaku sudah sering
meminjam namun setelah menggunakan mobil, tidak pernah mengembalikan mobil seperti
kondisi awal yaitu mobilnya menjadi kotor karena tidak pernah dibersihkan, bahan bakar mobil
habis karena tidak pernah diisi setelah digunakan. Keesokan hari pelaku marah-marah karena
akibat kejadian tersebut pelaku diputuskan oleh pacarnya dan kemudian mencari korban ke
kamarnya yang saat itu sedang tidur dan secara tiba-tiba pelaku memukul dengan tangan kosong
sebanyak dua kali ke arah pipi sebelah kiri korban. Dengan adanya kejadian tersebut korban
mengalami luka memar pada bagian pipi sebelah kiri korban. Akhirnya korban merasa keberatan
dan melaporkannya ke SPK Polres Banjarmasin Tengah.
Pada hari Selasa, tanggal dua Mei dua ribu delapan belas, pukul dua puluh tiga puluh menit
Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bersalin Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin----------------------------------------------------------------------------------
I. Diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangannya berumur delapan belas
tahun, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik, dengan tanda vital:-------------------------
1. Tekanan Darah : seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa---------------
2. Nadi : delapan puluh tiga kali permenit---------------------------------------------
3. Pernapasan : delapan belas kali per menit---------------------------------------------------
4. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh---------------------------------------------------
II. Pada pemeriksaan fisik korban ditemukan:----------------------------------------------------------
1. Kepala : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
a. Rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------
b. Daerah yang tertutup rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------
c. Dahi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
d. Mata : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
e. Hidung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
f. Mulut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
g. Dagu : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
h. Pipi : Ditemukan satu buah luka memar pada pipi kiri,
berbentuk lonjong dengan ukuran dua koma lima
sentimeter kali dua sentimeter akibat bersentuhan
dengan benda tumpul. Titik pusat luka berjarak tujuh
koma lima sentimeter di sebelah kiri garis
pertengahan tubuh depan dan berjarak satu sentimeter
di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata
korban. Garis batas luka tampak kurang jelas, daerah
di dalam garis batas luka tampak berwarna kemerahan
dan menonjol (membengkak) serta terasa nyeri saat
diraba.----------------------------------------------------------
 i. Telinga : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
2. Daerah leher : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
3. Daerah dada : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
4. Daerah perut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
5. Daerah pinggang : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
6. Daerah Kelamin : -------------------------------------------------------------------------------
Labia mayor kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Labia mayor kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Labia minor kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Labia minor kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Vulva vagina kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Vulva vagina kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
Selaput dara : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
7. Daerah lengan :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------

Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
8. Daerah tungkai :--------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
9. Daerah punggung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
10. Pantat : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------------------
11. Anus : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
III. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang-------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------

1. Diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangannya berumur delapan belas
tahun, belum kawin, belum pernah bersalin, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik.
2. Saat ini ditemukan satu buah luka memar pada pipi kiri, berwarna kemerahan dan menonjol
(membengkak) serta terasa nyeri saat diraba akibat bersentuhan dengan benda tumpul.
3. Tidak ditemukan luka maupun tanda tanda kekerasan pada bagian tubuh yang lain.
4. Perlukaan dapat sembuh sempurna delapan sampai empat belas hari bila tidak disertai
komplikasi, dan tidak menimbulkan penyakit serta halangan untuk melakukan pekerjaan.
-------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------

Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun
1973----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 03 Mei 2018

Dokter yang Memeriksa

dr. Hendy Nugraha

NIP. 19720428 199702 1 001