GJUNTOSALENARM OCLUSION INTESTINAL Las adherencias son fa causa mas frecuente de ociusi6n intestinal en las naciones industrializadas (65-75%). mottalidad 3.5-8% (en la 3° edad 7-14. 70-80% responde a manejo conservador y 30% necesita qx ‘CAUSAS Intraluminales Célculos Introttos Cuerpos Bezoares Intrinsecas Tumores Extinsecas Adherencias * Dolor abdominal tipo célico-> inicia en cualquier momento del padecimiento, intermitente, muy intenso, adopt posicién en gatillo para mitigar intensdad, 40% central (epigastrio, umbiical, epigastio) = agudo: Isquemia 0 bucle cenado / crénico: neoplasia ‘© Rebote o custodia involuntaria> perforacién y petitoritis © Mejora eventualmente porque la propa ditension del asa inhibe movimiento + Néusea y vémito-> suede ser jugo gdstrico (proximal) hasta fecaioide (distal, + Obstinacién: constipacion extrema y persistente + Imposibilidad para defecar y canalizar gases + Ataque a estado general del paciente + Exploracién fisica: © Cicatrices 0 tumoraciones-> antecedente de cirugia 0 hernia Yer y polar regién crural-> hema Distensién (no aparece en casos de obstruccién alfa)-> aumenta.con el fempo Auscultacion-> peristaitsmo de lucha seguido por ruidos abolidos Palpacién-> dolor. iritacién peritoneal, tumoracién o asciis Deshidratacién + hipotensién, taquicardia, fiebre Tacto rectal> tumor primario, materia fecal en Gmpula distalGJUNTOSALENARM 90% mejoran con sonda nasogastrica 0 tubo nascintestinal largo por 48-72" Persstencia del ileo por >3 dias Drenaje de la sona al 3er dia >500 mI Edad <40 0 adherencia compleja Obstruccién completa del intestino delgado (si aire en intestine queso) CPK>=130 U/| predicen Falla del manejo conservador i volumen del gasto por lo sonda nasogéstrica es el més importante Pacientes que se sometieron a cx deniro de las 6 semanes antes del cuadro Sila obstruccién es por estrangulacién, obstruccién maligna, hernias encarceladas, cuerpo extrafio, enteritis por rackaci6n, peritonitis o abdomen agudo ‘Cuando no se ha resuelto el cuacro con medidas conservadores en 48-72h, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml por naso 0 VO) - indicativo de laparotomia | drenaje por Ia SNG2500mL al 3er cia. La anastomosis primaria se debe realizar siempre y cuando tenga berdes sangrantes y con buena coloracién, al estar dilatadas las asas intestinales deberén ser manejadas para no producir erosién de la serosa.o desgarro Solo en un grupo seleccionado y por cirujanos expertos Se debe intentar preferentemente en casos de un primer episodio de oclusién intestinal por adherencias NO se recomienda en px con historia de adherencias firmes Px sin peritonitis que NO se resolvid el cuadro con manejo mé Se recomienda el acceso en el cuadrante superior izauierdo Para el neumoperitoneo se recomienda presién de 8-10 mmHg Para la colocacién del primer rocar se recomienda vilizar técnica de Hasson 0 puede considerarse la laparoscopia Pci con chain sina IKacogotes sepes | bs naren con Sac s 2omenos powcr p smecimere re epectomes pe SonamGJUNTOSALENARM | ¥_ Es una emergencia obstructive, el dx es por clinica y radiolégico ¥ Segments anctémicos que mas lo presentan: sigmoide y ciego (vélvulo cecal 15-40%) ¥ 3° causa principal de obstruccién de colon (1-7% de las obstrucciones intestinales) Sexo masculino Edad »40 PX adultos mayores insttucionalizados Estrefirriento crénico Enfermedades nevropsiqi Retraso mental Desérdenes neurolégicos + Cx abdominal previa tricas + Sexo femerino + Cx abdominal previa + Px adultos mayores con inactividad prolongada * Dolor y distensién abdominal + Ausencia de goses y evacuaciones * Hipersensibiidad abdominal en 81% * Resistencia muscular + Ruidos peristalfices de fono metélice 47% y aumentacos en némero en 31% * Fosc iliaca izquierda vacia a la palpaci6n ab en 31% *Se recomienda hacer BH, QS, ES y pruebas de coagulacién a todos los px con sospecha* ¥ Se sugiere hacer msimple de ab de pie y decubito en px con sospecha 0 rx lateral de aodemen cuando no es posible hacer las anteriores: Hacer mx de abdomen y t6rax sino se cuenta con tac de abdomen de ux en px con sospecha Hacer mx de torax de pie en px con sospecha de vélvulo de colon en busca de aire libre sut sugestivo de perforacién SS iragmatico ‘Ausencia de gos rectal 90% moide distendido en forma de U invertida 86% igno del grano de café 76% Ampliacién sigmoice desproporcionada 78%GJUNTOSALENARM + Asa desproporcionadamente dilatade y un patrén de oclusién de intestino delgado distal 91% * Nivel hidroaéreo Unico en el ciego y colapso del colon distal 82% neonate bot) i Se sugiere hacer enema de bario en px con sospecha de vélvulo de sigmoides en quienes la rx simple no sea concluyente, que la fac no sea accesible y cuando NO haya sospecha de peritonitis Buscar Ia imagen en "pico de ave" o “as de espacas", en el punto del vélvulo de sigmoides, oroducida por el medio de contraste en el dx de vélvulo de colon ¥ _Est&.Cl hacerlo en px con posibilidad de peritonitis v Hacer TAC en px con sospecha de vélvulo de colon + Signo del grano de café con nivel hidroagreo Unico y colapso de colon izauierdo + Signo del remoino + Distensién del ciego de >10cm ¥ Reaizarreanimacién temprana, proveer cpoyo ventilatotio y descompresién intestinal mediante succi6n nasogéstrica ¥ Administrar antibiSticos de amplio espectro con cobertura anaerdbica en px con evidencia de perionils, isquemia intestinal o sepsis ¥ Reaizar monitorizaci6n urinaria esticte y sies necesario colocar sonda transuretral para el adecuado control de liquidos 1° eecci6n: resolucién del volvo de sigmoides no compiicado bajo vision directa con el uso de sigmoidoscopia © colonoscopia, con o sin insercién de tubo rectal Se recomienda hacer procedimiento ax definitive de manera electiva posterior a la reduccién del vélvulo de siamoides mediante siamoidoscopia 0 colonescopia Se recomienda no intentarla resolucién del véolvulo de sigmoides mediante el uso de tubo rectal La presencia de intestine necrético esta fuertemente asociada a riesgo de mortalidad Reaiizar reseccién de sigmoies con anastomosis 1° de forma electiva 0 semielectiva alos px con resolucién no gx del véivulo de sigmoides ¥ Reaizartx x definitivo en los px Con destorsién exitosa en el mismo internamiento ¥ Reaizarreseccién del asa volwulaca con gangrena sin distorsion de la misma, en px con vélvulo del colon sigmoides ¥ Cirugia de urgencia en px con volvulo y peritonitis, Isquemia o necrosis o cucndo el K No axno es exitoso ¥ Reaizarreseccién del colon sigmoides y estoma, en px con necrosis intestinal o peritonitis fecal, dejando Ia testitucion de Io Continuidad intestinal para 2° tiempo, particularmente en px adultos mayores ¥_Reseccion y anastomosis 1° en px estables con vélvulo de sigmoides no complicado Considerar mesosigmoidoplastia como una opcion de x ax cefintive ¥ Reaizarcolectomia subtotal en px con megacolon omegarrecto asociados a vélvulo de sigmoides x sGJUNTOSALENARM Se recomienda: resecci6n del vélvulo cecal con hemicolectomia 1° 0 ileostomia con una fistula mucosa distal en px con vélvulo de ciego Se sugiere hacer destossién y cecopevia 0 cecocolopexia en px con alto riesgo de morbi-mortalidad para una feseccién segmentaria del colon Se recomienda realizar reseccién del ciego volvulado sin destorsién del mismo Se recomienda examinar siempre el colon distal en el transoperatorio en busqueda de una oclusién distal como posible causa del vélvulo Tomar en cuenta Ia presentacion subaguda, se caracteriza de iricio insidioso y progresin lenta Evitar lo cx durante la presentacién inicial del vélvule de colon en px geriétricos Se sugiere la reduccién endoscépica repetida en px geridtricos con comortlidad grave, sobre la cx definiiva Se recomienda hacer teseccién y colostomia en px geridtricos con vélvulo de colon con gangrena del segmento volvulado 0 fracaso de la reduccion endoscépicaGJUNTOSALENARM ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y¥ Afecta 1/3 de los ™45 y 2/3.de los =85 afios, 10-25% desarrollaran diverticulitis ¥ 95% afectan sigmoides * Sintomas crénicos de doloren el Cil * Sihay sospecha de colts asociada a diverticulos, neoplaxias o enfermedad inflomatoria intestinal se debe hacer colonescopia El Uso de mesalazina con probisticos para enfermedad diverticular NO compliceda logra mantener a los pacientes sin sintomas 8 sangrade ofecta3-15% en base a los crterios de Zuckerman, Prakash y Jensen de evidencia endoscépica: sangrado activo, vaso visible, codgulo adherido y erosiones diverficulares Tratamiento conservador en la mayoria de los px con sangrade de oxigen diverticular (70-90% remite esponiéneo) La colectomia subtotal solo en sangrado masive La recurrencia del sangrado es de 13.8% por lo que NO se recomienda la cxelectiva Edad 10+ episocios previos Sintomas obstructivos en Cll > aumento de dolor con movimiento Ausencia de vémito Resistencia localizada en el Cll PCR >50 mg/l *Predictores independientes de diverticulitis Pedir BH, EGO y plocas simples de abdomen No se debe hacer estudios endoscépicos inferiores hasta después de 6 sem del cuadro por el riesgo de perforacién LaTAC de abdomen ypelis es el estudio de eleccién para el dx de DIVERTICULITIS. su precisién aumenta con medio de contraste oral, lV y rectal ELTAC es el estudio + Util, permite clasficar la enfermedad y normar él tratamiento.GJUNTOSALENARM El ultrasonido no fiene utilidad para el dx de Diverticutits Para clasificar los hallazgos pofiM@yja utilizacin de la escala modificada délMinlehey) por Kaiser es una buena opcidn, ya que permite establecer la extensién de la enfermedad y su impacto para la terapéutica que se utilizard. Estadio 0 Divertic Estadiola Inflamaci6i Estadio Ib AbscesclMENOFME’S eMen la proximidad del proceso inflamatorio primario. Abscesc Absceso distante al sitio inflamatorio primario iPertonts fea & tratamiento conservador dela civerticuitis no complicada (Hinchey 0 o la} tiene éxito en 93-10% Es factible en paciente si no fiene vomito y puede citarse para seguimiento; sebe tolerar la dieta liquida y los antiviéticos VO *Siel pxno cumple con los criterios para €! ix ambulatorio o no hay mejoria se debe hospitaiizar, iniciar antigiotice IV contra gram (-) y anaerobios y mouificar su dieta Los antibidticos deben cutrir anaerobios y gram (], utlizor combinaci6n de ciprofloxacino/ceftiaxona + Mmetronidazol. Se puede usar solo 1 aniibiolico como el imipenem o meropenem Usar antibiéticos en el px hospitalizado y para su posterior egreso por 7-10 dias i tratamiento no ax puede ser apropiado en una poblacién seleccionada sila edad 0 las comorbiidades médices impiden una ex segura TRATAMIENTO CONSERVADOR Esta modalidad se aplica en los siguientes casos: © Hinchey |: puede ser manejo ambulatorio (sin antibidtico) u hospitalario con manejo antibiético en casos especiales © Hinchey Il: los abscesos menores de 4-5 cm pueden ser tratados sélo con antibidticos intravenosos. Cuando son de mayor tamafio se recomienda el drenaje percutaneo © Pacientes con enfermedad, por TC, Hinchey Ill o IV, o clinicamente complicados con abscesos o perforacién no se recomienda el tratamiento conservador Hatitualmente se hace un procedimiento de Harimann en diveriicuitis complicada (Hinchey IV y Ill seleccionados) Hacer ileostomia en asa en lugar de una colostomia en asa de colon transverso, para derivar una anastomosis, colorectal Efectuar signoidectomia de urgencia en px con peritonitis ditusa o sino hay mejoria dela sepsis en px hospitaiizacos con tx médico En px sin mejoria después del drenaje percuténeo o del tx médico, considerar tt ax@JUNTOSALENARM La cx laparoscépica en pxcon diverticulis aguda compicada con peritonilis puede hocene por cx expertos, NO se generaliza la recomendacién En px con civerticultis Hitchey Il, lo seguridad y Ia eficacia del Ix con lavado peritoneal japaroscépico &s incierto TXOKELECTIVO: Evitar la preparacién mecénica iniestinal previo. Una cx de colon En px cuyo seamento coldnico se mantiene in situ, descartar carcinoma de colon La indicacién de sigmoidectomia posterior a un cuadio de divericullis eguda es individualizado Px con fistula 0 estenoss requieren de cx eleciva No hay evidencia para usar los drenajas posteriores a una anastomosis colorectal para preven complicaciones El borde distal de la pieza resecada debe ser el recto proximal y el borde proximal debe ser colon sin datos de inflomacién 0 engrosamiento. No es necesario extirpar todos los segmentos del colon con diverticulos NO persar que se debe hacer sigmoidectomia después de un 2° episodio de diverticulitis Identificar alteraciones sutiies en px inmunocomprometidos para reaiizar una cx de ux o electiva y tener precaucion en estos px porque tienen mayor mortalidad perioperatoria no compicada Los px <50 afios deen ser tartados bdjo los mismos criterios que los >50 afios Referir por recurencia de Ia diverticultis, falta de recursos 0 experienciaGJUNTOSALENARMGJUNTOSALENARM PATOLOGIA BILIAR ¥ La colecistectomiaes el procedimiento qx mayor més comtn. ¥ La Coleitiasis ¢s cl principal FR de Colecisttis. Mayor riesgo en Escandinaves, indios Pima, afroamericanos e hispanos. ¥ La mayoria de las Colecistiis Agudas se resuelven en |-4 dias. Sin embargo, 25-30% requerirén Crugia 0 se complican. La perforacién ocure en 10-15% de los casos. ¥ Los adultos producen entre 500 ~ 1,000 ml de Bilis al dic. 1. Colestercl (80%) 2. Pigmentatios (comin en asidticos) a, Nearos: Bilirtubina, Carbonato, Fosfato, Calcio 5. Marrones: Bilrubinato céicico, Ac. Palmitico 3. Mixta (la més comin) Factores de riesgo en de colesterol Factores de riesgo de litos pismentados (bilirubina con sales de calcio o bilirubinato) Dislipidemias Female (mujeres) Forty (mayores a 40 arios) Fat (Obesiaaa) Fertility (Embarazo) Farmacos (AIBRATOS y Ia ceffricxona) Anficonceplivos Oralesy Terapia con estrégenos © Enfermedades del leon © Enfermedades Hepaticas y metabdicas (Cirosés, Diabetes melitus) © Antecedentes Famiiares de Litiasis * Trastornos hemolificos * Citrosis * Edad avanzada * Ser AsiaticoGJUNTOSALENARM 1. Signo de Murphy positive 2. Masa en cucdrante superior derecho 3. Dolor en cuadrante superior derecho 4, Resistencia muscular en cuadrante superior derecho 5. Nausea y vémito 1. Vesicula palpable 2. Fiebre mayor de 390C 3. Calostrios 4, Inestabiidad Hemodinamica ‘Aumento de dolor de forma stibita Signos de inftacién peritoneal difusa Distoncién abdominal Taquicordia Taquipnea Acidosis metabélica Hipotension Cheque Colecisiifs aquda en paciente saludable y sin distunci6n orgénica. ‘Cambios inflamaterios leves en la vesicule biiar. Grado |. Leve Colecistectomia segura con bajo riesgo operator. Colecisiilis aguda acompariada de los siguientes condiciones: J Leucocitosis Elevada (218,000) ¥ Masa palpable en cuadrante superior derecho Grado ll. Moderada | J Duracién del cuadio cinico >72 horas J Inflamacién local (peritonitis biiar. absceso perivascular. hepatico. enfisema) Reaviere internamiento + Antibisticos IV Colecislitis aguda acompaniada por DANOS A ORGANO O SISTEM Disfuncién cardiovascular (hipotensién que requiere dopamina o dobuta) Distuncion neurologica (aisminucion de! nivel de conciencia) Disfuncién tesprattoria { PaO2/Fio2 promedio <300) Disfuncién renal (oliguria, Creatinina >2.0) Distuncion hematoiogica (plaquetas <100,000} BH para ID Leucocitosis PCR Bilirubinas BUN Creatinina .e Grado Ill, Grave sss@JUNTOSALENARM. ¥ Amiasa sérica Si se sospecha proceso infeccioso por FIEBRE, solicitar Hemocultivo y Cultivo, 98% de sensibiidad Hallazgos ave reparta el USG: J” Engrosamiento de Ia pared vesicular +5 mm 4 Liquide perivesicutor J Signo de Murphy ultasonografico postive J Alargamiento vesicular8 cm axial y 4m diametral ¥ Lito encarcelaco J imagen de DOBLE RIEL J SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR (presencia de lito} Ecos inftamurales Tiene sensibilidad del 97% y se debe solicitar cuando Ia clinica y la ecogratia no fueron concluyentes Engroscmiento de pared vesicular Colecciones liquidas perivasculares Alargamiento vesicular Areas de alta densidad en el tejide graso perivesiculor Signos de pericolecisis con imagenes de alta densidad Alargamnianto vesicular Engrosomiento de pared vesicular 2 Ulcera pépiica perforada © Apendicitis aguda © Obstruccién intestinal Pancreatitis aguda Célico renal o bilior de los célculss biliares el tratamiento de eleccién son los acidos biiares orales. © Debe emplearse por un periodo de | - 2 afios © También se usa. como coadyuvante cuando se realiza litatricia, mayor efectividad de destruccién. ra eleccién: Diclotenaco 75 mg IM © En pacientes con célico bilar es recomendable para prevenir aparicién de colecistitis aguda. © Siyc existe colecistitis aguca, no demuestran remision de Ia enfermedad En presencia de dolor intenso se puede manejar con MEPERIDINA.GJUNTOSALENARM La eleccién dependerd de la susceptibilidad local por el antibiograma, la administracién previa de un anti Hico, de la disfunci6n renal o hepatica y dela gravedad de la colecistits. (Gulas Sanford), Colecistitis Grado | Trae: UN SOLO ANTIBOTIOCO ‘A. Fiuoroquinolonas Orales (Levofloxacino © ‘Cirpotloxacino) B. Cefalospotinas Orales (Cefotiam, Cefcapene) Tae: DOBLE ANTIBIOTICO MAS POTENTE. A. Cefalosporinas de 3° y 4° aeneracién (Ceftriaxona, Cettazidima, Cefepime, Cefozopran, , Cetoprazon con sulbactam) ret B, Monobactémicos (Azreonam) METRONIDAZOL cuando se detecta 0 se sospecha de ANAEROBIOS (casos complicades) indicadones para lioticia Contiaindicaciones pare Morice * Pacienies con LITIASIS UNICA * NO Calcifcade + Didmetro de 20-30 mm * Pancreatitis + Alteraciones de la coagulacién + Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas El_grupo que elabora la presente guia considera que la —_ y no | Cobolstectomia Temprana ‘Se realza 1 — 7 olas despues dal ataque inidal (Colecistectomia Tarde Se realza 2 — 6 messs después del ataque incial Colecistectomia laparoscépica Se prefiere que la abierta por: menor mortalidad, menores compiicaciones, menor estancia hospitalaria, reincorporacién laboral rapide. FACTORES QUE DIFICULTAN CIRUGIA LAPAROSCOPICA: 9 Masculinos © Cirugia abdominal previa © Presencia o antecedentes de Ictericia@JUNTOSALENARM © Colecistilis en fase avanzada © infecciones graves Tesi6n del conducto bilor Lesién de! intestino Compiicaciones laparoscépica Lesionhepatica Infeccién de sitio quitirgico Grado -Leve Colecistectomia Temprana por LAPAROSCOPIA Colecistoctomia Temprana por LAPAROSCOPIA © Sipresenta inflamacién grave de Io vesicula se recomienda un drencie Grads II Moderada temprano que puede ser quirtigico o percutdneo. © Sise hay inflamacién grave de la vesicula la colecistectomia temprana puede ser cificil, se recomienda posponer cirugia hasta que disminuya la inflamacién Colecistectomia Laparoscépica. sin embargo. dependerd de! cirujano y su pericia instrumental. © Manejo urgente dea fai organica © Tratamiento de inflomacién local © Drengje de vesicula © Se realiza citugia cuando las condiciones generales mejoren Grado tle Grave La combinacién de exiraccién de litos por endoscopia durante una colangio - pancreatogratia retrograda encoscépica y Ia colecistectomia laparoscépica es de uillidad en el tratamiento. El intervaio entre estos dos procedimientos es de pocos dias. debe hacerse en e! mismo tiempo intrahospitalario. Se debera realizar por el servicio de ciugia hasta su egreso hospitalario. * Sera evaluado una semana después del egreso en ia consuita externa de cirugia general. * Se valorard ata de servicio y contrareferencia a primer nivel © Colecistectomia laparoscépica: | dia de estancio © Colecistectomia abierta no complicada: 2-3 dias posquirirgicos Técnico Tiempo minimo. Sptimo Maximo LaparoscOpica 10 14 21G@JUNTOSALENARM Taparoscopica no: 14 2 28 complicada Abierto 14 21 2B Abierta complicada. 21 26 45 (( Pactente con doter atsorinat») a tocaizade a hpocandro derecho a | ‘> Tomogratia axial computarzada 4 2 _Gamagrata bitar Quinca sanguinea Protema veactva : rade Grade ° oderada < we + Duacion mayor de 72 + Fata oun 0 mas =n detede deinen ome omnes, = Breve deleucoctos y crgenon coopera por + Ceitamacen PreteinaGreseva, ___ Rusbas de laberatora veneuia + tana oa i 1 BBS papeow oe |» Tee Sree on cuadrante superior derecho ope Ver evade Ver cusdro t [vercvedrotColecistitis y Colelitiasis GJUNTOSALENARM Grado! a Grado roto eve Medereda >I Grave * Cont inmediat y NIN ‘antic via rl _— espectcn a fla ognica Coecistcoma ‘rtamacion tcl seves <0 ete prsorie leparscénica Man a inomacén na (4) terrane (46) Antico hiravenoso Drenae perctneo 0 Producen célico bifar, ictericia obstructive, colangilis ascendente © pancreatitis 4 Otros complicacién menos comin: Cirrosis Biliar Secundaria, “ante un cuadto de colangitis 9 icterici en un paciente colecistectomizado se sospeche de Coledocoltias’: Residual. Servird como aproximacion diagnéstica pero NO DEFINITVA. © DILATACION DEL COLEDOCO 26MM © LTO EN COLEDOCO [establece diagnéstico de Coledocolifiasis, se realiza estudio de Ira eleccién) Confirma la sospecha diagnéstica de un lito en el coledoco Previa confirmacién con Colangioresonancia a menos que en el USG se Vea CLARAMENTE un lito. Es el mejor método dlagnéstico y terapéutico. Permite reatiar una colangiogratia, extraccién de céiculos y esfinterotomia endoscépica. TASA DE RESOLUCION 75% PRIMER INTENTO Y 90% EN SEGUNDO INTENTO 50% de recidiva sino hay colecsitectomia. (solo 15% en 70 anos) y Mortalidad del 15% Complicaciones: Sangrado, Perforacién, Infeccién. so00 imutina total >4 mg/l Litasisen laVBP por ecografia + © Biitrubina total 18-49 mavdl + “Bilatacon de la VBP por eccaraia> > 6cm sn colecistectomia > Scmconcolecistectoria + Laboratoriohepitico alterado + Elad> 55 a0 + Clinica de pancreatitis bar Tabla 15.5. Criterios para CPRE Es una alternativa s Ia via biliar esta muy ilatada, Unicamente para descomprimir. En general ese seré el abordaje excepto con las excepciones presentadas en la sig tabla:GJUNTOSALENARM En un paciente con calelitiasis confirmade con ecogratia, es preciso valorar ia existencia de coledocolitiass. Para ello se dividrdn en los siguientes grupos: ‘SIN RIESGO No iclericia, no dilalacién de via biiar Colecistectomia Laparoscépica asociada (o nol @ Colangiogratfia inraoperatoria, CON RIESGO MODERADO DE COLEDOCOLITIASIS Diatacién de via biliar principal < 8 mmo alteraciones analiticas pero sin ictericia ni colangitis: Colangio -kM Colecistectomia laparoscépica asociada (o no} a Colangiografia inraoperatoria, Litiasis en la via bilior prin Esfinterotomia Endocépica a1: CPRE con Sihay éxito > colecistectomia laparoscépica Fracaso > Cirugia definitiva CON RIESGO DE COLEDOCOLMIASIS Episodios de colangitis aguda. ictericia o coledocoiitiasis por ecografia ‘PRE CON ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA, Sihay éxito: colecistectomia laparoscépica Fracaso: cirugia cetintva vs colecistectomia laparoscépica y CPRE inte colecistectomizado y presenta coledocolitiasis residual CPRE Extto: seguimiento Fracaso: ciruaia definitive ¥TRASCISTICO: si existen cdlculos pequefiosy cistico dilatado ¥ COLEDOCTOMIA Y COLEDOCORRAFIA: si existen cdlculos milliples en colédoco dilatado. J ESFINTEROPLASTIA: cuando en la coledocotomia no se puede pasar el catéter pos la popila de Vator por haber un céicue impactado. 4 DERIVACION BILIOENTERICA: si se produce fracase de lo anterior, hay una marcada dilatacién del colédoco 0 5 un paciente anciano que tolera mal una cirugia agresiva. 2 Coledecoduedenostomia © Coledocoyeyunostomia en “Y" de Roux Siompre se realza una colangiografia de conirol, para asegurar que no queden célcules residuales. COLANGITIS Olas causes: pancreatitis crérica, pseudoquiste pancredtico, colédoco 0 infeeccién por parasitos. diverticulo duodenal, quistes congénitos del © Enel SIDA aparecen casos de colangitis por CMV 0 Criptosporidios. © Lavia de entrada de lo infeccién més frecuente es por ViA PORTAL.@JUNTOSALENARM 2 Puede haber infeccién ascedente desde el duodeno (mas frecuente en esfinterotomizados o tras derivacién bilicentérica), © Olas formes de entrada: via linfatica, via sistémica a través de lo arteria hepatica. | FIEBRE (el sintoma mas comén - 99%) Tfiada de CHARCOT + Choque + Alteraciones Neurolégicas 2. DOLOR en Hipocondrio Derecho (70%) SLICTERICIA (75%) fan | tosis i i Hiel ma . Escenoticas Blmubina > 25 maf Presentan leucocitosis y hemocultivos postivos (E. coli el mas b Piel Bilirubina > 5.0 mg/d aislado} COLANGITIS SUPURATIVA AGUDA (TOXICA| 9 Es una forma més grave, aunque menos frecuente, 9 Se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 afos. Ira eleccion; CPRE Es el procedimiento més sensible, tanto para el diaanéstico de la presencia de obstuccién (97% de los casos} como de liiasis coledecal (98%), y permite ciferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayorta de los casos. 1. Establizaci6n hemoginémica 2. Manejo antibidtico 3. Tratar causa obsiruciiva & generaimente por CPRE Sino 86 consique éxito con lo anterior Si se presenta una cobnglis Supurtive Aguda (Téxica), 6s decir la Pentada de Reynolds. © Pueden ser debido a anomalfas congénitos 0 a su desarrollo de forma secundaria en los adultos. © Los factores congénitos son los mas importantes cuando se asocian con las hemias inguinales. COMPONENTES: 1. Anillo 2. Contenido 3. Saco Localizacién V.INGUINALES (75%) a. Drecta (33%) b.Indirecta (66%)GJUNTOSALENARM c. Femoral (3%) 2. UMBILICALES (6 ~ 14%) a. Congénitas b. Adquiridas 3. INCISIONAL (en sitios de heridas quirirgicas) & es la que més recidiva. 4. Epigéstrica 5. Olras: a. Hemia de Littre: el contenido se encuentra en el Diverticulo de Meckel b. Hemia de Richter: solo una parte de pared del intestino se encuentra en e! saco (rara y peligrosa] c. Hetnia de Spiegel: Protrusién en la parte lateral de! mésculo recto abdominal d. Hernia de Amyand: confiene el apéndice HERNIA REDUCTIBLE La hemiacién se puede reintroducir a su localzaci6n normal. HERNIAINCARCERADA | Herria que no se puede reduct, no puede introducirse el contenido a su locaizacién normal. Dolorosa y blanda HERNIA ESTRANGULADA | Herria incarcerada que presenia compromise vascular del contenido hemiado. Dolorosa, a tenciény de coloracién violdcea. HERNIAINCOERCIBLE | Herria que vuelve a sali inmediatomente después de reducise HERNIA DESLIZADA O | Herria en la que una porcion del saco herniario esta formada por una pared de. POR DESPLAZAMIENTO _| viscera (generamente ciego o colon sigmoide) Representan un problema de salud ptiblica en el mundo La hemia inguinal es la més frecuente (y dentro de elias la indirecta) La hemioplastia es una de las principales intervenciones quintirgicas en el servi de cinugia FACTORESDERIESC ‘Antecedenies Familiores Mal estado nuticional TABAQUSMO Sedentarismo ‘Aumentos repetitivos de presién abdominal (Tos Crénica, Ascitis, POC, Constipacién Crénica, HPB or esfuerzo al orinar) ‘Cirugios previas (hernia ventral o incisional) Masculinos Uso de corticoesteroides Es el més importante para reaizar el diagnéstico Puede ser un defecto asintomatico que se descubra de manera incidental. ESTUDIOS DEIMAGEN Quedaran reservados en caso de duca diagnéstica. 1.- USG (sensibiidad 70% y Especificided 100% 2.- Negativo & RMN 3.- Negativo & HERNIOGRAFIA HERNIAS INGUINALES PIEMIOLOGAGJUNTOSALENARM Aparecen en €12-5% de la poblacién general Las mds frecuentes son las INGUINALES INDIRECTAS Relacién Hombre 5:1 Mujeres (la hernia FEMORAL es la Unica que es mds frecuente en mujeres) Las hernias directas son més frecuentes en ancianos, FACTORESDERIESCO ‘Antecedentes geneticos positivos para el desarrolo de hernias Alimantacién pare en proteinas TABAQUISMO Problemas pulmonares crénices. Sedentarismo ‘Aumento cidnico orepetitivo de presién intraabdominal {tos crénica, ascitis) TPOS DE HERNA INGUNAL La region inguinal se divide en dos partes en funcién dal igamento inguinal: + HERNIAS CRURALES O FEMORALES: por debaio del igamento. Se porcucen por un defecto en Ic fascia transversal por debajo de la cintila ilispubiana de Thompson, en uno de los puntos débiles del orificio musculopectineo, no cubierlo por estructuras musculares, tendinosas ni aponeuréticas. > Elriesqo de incarceracién y estangulacién es més elevado que cualquier otra hemia debido al cuelo estrecho. ‘* HERNIA NGUINAL (oropiemente cicho) Las hemias que se encuentian por encima dal Igamento, en la region ingunoabdominal Hernia inguinal indirect Hemia inguinal directo > Profuye a través del suelo del canalinguindl @ rivel del éngulo de Hosselbach, qu esté eo ca ace formado porla fascia transversalis reforzadas BB Sucs ciscinenee merionserecered por fioras aponeurdiicas del mésculo fransverso del abdomen. yal igamento de Hesselbach. ck © Los vases epigéstricos inferiores estan por ST bas ro ea oe lore een OY peciciee orn coeniomree isalzon po onte do oe Ros derma, > Acompana gies esructrcs del cerdén |, Exar ocationesenfan alescroto pore ailo eee ace superficial y detés Gel cordén expermaticn muscule ereméstecr esr emma © Puede salir por el orificio externo hasta el Some baie cles io ello ce pec oct) ede foscia Tonsversas, en ausencio de custo - hemiario, su tlesgo de incarceracién es muy bajo. 9 DOLOR es un sintoma RARO en hemias no compiciadas 9 PROTUSION © ABULTAMIENTO: Local o regional en zona inguinal, puede ser doloroso 0 no. En complicacién aguda, lo masa loca no es reductibie y presenta dolor como sintoma constante. © Oclusién Intestinal: Puede haber signos y sintomas propios de oclusién. 1. Con el dedo del expiorador en el anillo inguinal 2. Se le pide toser Saco choca con punta del dedo > indirecta Saco choca con parte lateral del dedo > directaGJUNTOSALENARM = Bullo doloreso en Io regién inguinal y cuacro obstuctivo. * Se puede intentar reduccién bajo sedacién suave (Diazepam IM IV), pero NUNCA a Ia CURAL por lo que la cura’ debe ser operada, HERNIAESTRANGULADA Bulto doloraso, CALIENTE, exitematoso 0 azvlado. Puede crepitar en a regién inguinal Obstruccién intestinal. Debe ser intervenida quirirgicamente, NO intentor reduccién previa. Fiebre Leucocitosis Datos de sopsis En casos de heinia evidente ante la exploracién fisica, la CLINICA SERA SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICO, + No es Util diterenciar entre directa o indirecta + Solamente los casos de origen obscuro © abuitamiento dudoso de laregién inguinal se requirén més estudios. * Solo es Uti es casos de oclusiOn intestinal y sus complicaciones * La sensibilidad y especificidad es muy baja, no se recomienda uso en la practica diaria. + Tiene un papel diagnéstice limitado para las hemias inguinales RESONANCIA MAGNETICA Sensibilidad y especificidad del 94% identifica otras patologias osteotendinosas Es un método poco realizado ya que es invasivo y solo es Util cuando hay dolor pélvico crénico 0 en casos de hemias de dificil deteccién (obturatriz, cidtica, perineal o intraparietales 1. Ullrasonido 2. Resonancia magnética 3. Hemioaratia *Uno negativo pese al siguiente + Deben referirise 6 TODOS los pacientes de 10 nivel al servicio de citugia general de 2o nivel. * Reteti de 20 a 30 nivel solo c los pacientes con hemias que requieran manejo multidisciplinario. Tal es el caso de las hernias complejas o situaciones excepcionales. encaso de sitnomaticos, la restricci6n de actividades fiscas esta indicada unicamente como medido temporal y preoperatoria. No se deben usar brageros 0 fajas.GJUNTOSALENARM ANTIBIGTICOIPROFILAGTICO: 1 hora antes de la citugia esté recomendo pare quien seré intervenide con colocacién de malas. MEDIDAS PREVIAS ALACIRUGIA 1. Ayuno de 8 horas pora sélidos y 4 horas para licvidos claros 2. Presentarse en admision 60 min antes de Ia hora progromada 3. Paso a quirérgano desde el érea de admisién Es un opcién aceptable en el tratamiento de los hombres con hernia inguinal minimamente sintomatica 0 asintornatica, Debe tener fines reconstructivos, paralo cual se recutriré al uso de matetiales prostésicos 0 a técnicas plasticas indicadas en cada caso. J Ira elecci6n: HERNIOPLASTIA ABIERTA CON MATERIAL PROSTESICO. * La.tizacién de malic |prétesis) reduce Ia recurrencia en 50-75% + Se debe incividvalizar ta técncia quintirgica pero sigue siendo el método tradicional de reparacién + Diversas revisiones no apoyan el uso de laparoscopic TECNICA SIN TENSION: * LICHTESTEIN (malla plana) * Cono ymala piana + Sistemas Preformados, PLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TRANSABDOMINAL PREPERTIONEAL (TAPP) + Tiene un porcentaje de recibida mayor y complicaciones mas Compiejas que la colocacién de mala, + Viarante TEP (Totalmente extraperiioneal) HERNIORRAAIA (reparacién anatémica) * Coreccién de la hernia mediante sutura, utiliando los propios tejidos del paciente para reparar. * Técnica Original y Técncia de Bassini » La técnica con tension en ausencia de material protésico es la SHOULDICE. TECNICA CON PROTESIS TECNICA SIN PROTESIS + GOID STANDARD: LICHTENESTEIN * Shouldice * ono y Malia # Sistemas Pretormados HERNIACOMPUCADA 1. Antibi6tico profilactico en todo caso. 2. CIRUGIA DE URGENCIA, * Técnica: ABIERTA Abordoje ontetior, preperitoneal o por laparotomia dependiendo de halazgos. + Incarcerada 4 Reduccién del contenido y plastia convencional con o sin prétesis. * Estrangulada & Reduccién 0 Resecci6n del contenido (dependiendo de viabiidad de estructuras) NO USAR MATERIALES PROSTESICOS EN CIRUGIA DE URGENCIA + Probable reintervencién programada para plastia definitiva, HERNIA FEMORAL Cone y mala plana Sstemes preformados MEP Anesteds ecto regonet ‘Anestesia local, (ocoregional, regonalo general ‘Abordale laparoscopco totalment abdominal o cextraperttoneal (TAAP- TEP) Malla preperitoneal (Stoppa o Wantz) Malla Piano (LICHTENSTEIN)Sistemas preformades @JUNTOSALENARM. MANEJO POSTOPERATORIO CONVENCIONAL Dieta Progresiva el mismo dia Deambulacién Actividad a medidas de apoyo | Verse. suspensorey Drenajes No recomendados Egreso Mismo dia 0 24 horas Reincorporacién laboral 15-28 dias Seguimiento 1 semana, 1 mes, 1 afio Paciente con ‘iogndstico de hemia ) inguinal ofemoral_/ * Valoraciin de Tahemia si Dar Clasifearla hernia como > tatamiento electve iprmana o residivante, mee Cirugia urgente de| emia incarcerad X © estrangulads Les ‘Uso de “ protesis? no a [Operar con técnica | Uchtensten No si Cone pretermado Shouldice 4 [+ Sistema preformado Tecnica si ‘Técnica con "eae — tends Mineo a posoperateio Manejo osoperatorio SISTEMA NYHUAS:@JUNTOSALENARM HERNIAS VENTRALES Une hemia ventral es la protusién del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la pared antero-lateral del cbdomen, excluyendo Ia regién abdominal, que puede ser detectada de forma clinica 0 por estudios de imegen. La diastasis de rectos es una entidad con la que frecuentemente se le confunde, generada por la separacion de los rectes anteicres del abdomen sin que exista un anille herniario, Pueden ser espontaneas 0 adaviridas (como resuitado de un traumatismo 0 cirugia abdominal, también de acuerdo a su localizacién en la pared abdominal, ‘GLASIFICACION MEDIALES. Hemias localizadas ene e! borde lateral de! mlsculo recto anterior del abdomen, el xifoides y el pubis + SUBXIFOIDEAS (a menos de 3 cm por cebdjo del Xitoides} + EPIGASTRICAS (dentro de Una zona que va 3 cm debsjo de xifoides yo 3.cm por arriba de! ombligo) + UMBILICALES (dentro de una zona que va 3. cm por aribay 3. cm por abajo del ombio) + INFRAUMBILICALES (dentro de una zona que va 3 cm por debajo del ombiio y 3.cm por arriba de pubis) + SUPRAPOBICAS (a menos de 3 cm por arriba del pubis] LATERALES Localizadas entre el borde costal, gamento inguinal, el borde lateral del recto, anterior del abdomen y la regidn lumbar (inea axilar posterior) + SUBCOSTAL (zona limitada por borde lateral del recto anterior y linea horizonal a3 cm por atribe del ombligo) + FLANCO (zona imitada por dos lineas horzontales que pasan 3 cm por ariba y por abajo del ombligo) + IMACA (zona limitada por el igamento inguinal y una jinea horizontal a 3.cm por debajo del ombligo) LUMBAR (zona limitada entre Ia linea axilar anterior y posteriorGJUNTOSALENARM ‘Subxifoideo Enigastrico Umbilical nfraumbilical ‘Suprapibico A Se debe esiablecer el largo (céfalo - caudal) y el ancho (latero - lateral) del anillo herniario. En el caso de mbliple defecto se tomaré como margen al borde lateral del defecto mas alejado de Ia linea media. Pequena. 10.em, Es una situacion especal, por definicién es una hernia complicada y se presenta cunado el volumen del Contenido herniario es mayor que la capocidad de la cavidad abdominal y que al reducir el contenido de la hemia dentro de la cavidad abdominal genera una alteracién hemodindmica y en|a ventiacién pulmonar. Puede producir hipertensién abdominal, que en grado extremo puede llegar al Sindrome Compartamentat Abdominal. Reparaciones quirirgicas previas Obesidad Tabaquismo Aneurisma aértico POC Sexo masculine Tipo de actividad laboral y fisica Estrenimiento crénico Malnutricién Uso de corticoesteroides Insuficiencia renal Prostatismo| Neoplasias Infeccién de heride ox Técnica de sutura y tipo de sutura Trastornos de tejido coneciivoGJUNTOSALENARM Exploracién fisica completa de la pared antero-loteral del abdomen Dee ser en forma estatica y cinémica con el paciente ce pie yen decubito Prestar atencion a zonas de abordajes Qx previos. © Aumento de Volumen + Defectos * Puntos dolorosos Suele bastar Ia expioracién clinica completa y dinamica para encontrar la hernia Se pueden realzar pruebas de Vakalva complementarias que la acentien. Si se requiere valorar los berdes misculo-aponeuraticos del dafecto de la pared. la planeacién quirirgica 0 duca diagnéstica: ULTRASONIDO ABDOMINAL Gfil en casos de duda con la cini Tiene el beneficio de ser un estudio dinémico pero es operador dependiente Sensibilidad 70% y Especificiclad del 100% RESONANCIA MAGNETICADINAMICA Es una herramienta util y usado con frecuencia para evaluar estructuras de la pored aniero-lateral de abdomen Tiene resultados similares ala TAC Arroja datos del fino de hernia, nimero de defecios y contenido del saco herniario Util en casos de duda diagnésica de herria ventral Se realiza con maniobra de Valsalva, mecio de coniraste oral y cortes de 10mm Valor predictive positive de 74%. Se utiliza contreste hidrosoluble intraperitoneal Es Util en casos de sospecha y que la hemia no es detectable clinicamente Se prefiere evitar al ser un estudio invasivo. I tratamiento de toda hernia ventral sintomética es quirtrgico. Impicala colocacién de una malla (HERNIOPLASTIA) ya que disminuye la recidiva. Ira elecci6n: HERNIOPLASTIA CON MALLA. La mala puede ser de POUPROPILENO, recomendandose su colocaci6n retroaponeurética (Técnica de Rives) Silamalla esté en contacto con el peritoneo, debe ser: {._ ligera de polipropileno monofilamento de poro hexagonal b. Monofilamento macroporosa de baja densided (polipropieno-palipglecaprona). Silahemia esté complicaca y existe contaminacién, se debe valorar la colocacién o no de una malla en funcién del defecto y del estado del paciente. © Abierto + Laparoscépico Peri identificar defectos mtitiples de la paredGJUNTOSALENARM © Petimtie evalvar rganos abdominales © Indicada en pacientes obesos {siempre seré de elecci6n en IMC > 30) Descartar patologias mas {recuentes de la region Intestinal, TAC) No Tratamiento y atta si Presenta ventral? No “Existen datos a2 ‘complicacion?GJUNTOSALENARM HERNIA UMBILICAL La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener epipién, parte del intestino delgado grueso. Secundaria a un DEBILITAMIENTO DE LA FASCIA DEL TEJIDO CONECTIVO. TODAS LAS HERNIAS SON QUIRURGICAS Y DESDE QUE SE DETECTAN DEBE INICIARSE PROTOCOLO PROGRAMADO. Los factores que pueden concicionar el desarrollo de hemia umbilical son: Obesidad (IMC mayor 35) Enfermedad pumonar obstructiva crénica Tos erérica Enfermedad obstructiva urinaria Ascitis CCONSTIPACION Y ESTRENIMIENTO. Prostatismo Multiporidad Una cirugia previa no estaria asociada a Hernia Umbilica, sino a Hemia incisional sasessss J Investigar rea umbilical aumento de yolumen cuando e! paciente se encuentre en reposo o cualquier tipo de estuerzo como toser 0 pujar J Preguntar cirigidaments siexisie d2 aumento de volumen en el érea pefiumbilical y si se manifiesta en reposo o ante los esfuerzos. + No se recomienda realizar estudios de laboratorio para la confirmacién del diagnésico de herria umbilical. + Enlaunidad de medicina familiar se deben etectuar ios siguientes exdmene: de laboratorio (PREOPERATORIOS) para la programacién de ia hemiorratia o hemioplastia: 4 Biometria hemética completa J Tiempos de cogulacién 4 Glucose, urea y creatinina Grupo y Rh | Niflos: ketorolaco 0.75 mg/Kg cada & hores por via intravenosa (se sugiere una © dos doxis) y continuar con Paracetamol a 10 a 30 mg por kilogramo de peso por dosis, cada 6 hores, por via oral haste 5 dias. Adultos: ketorolaco 30 mg|V cade 8 horas. Posteriormente, paracetamol a dosis de 500mg a 1 gr por via oral cada éhoras, hasta completar 5 clas. Se recomiendala cirugia mbulatoria en pacientes con hernia umbiical debido a aue disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria .GJUNTOSALENARM En las hemiorratias umbilicales se recomienda la cirugia abierta ya que es el mélodo que requiere menos fiempo para su ejecucion. INDICACIONES DE REPARACION QUIRURGICA EN LA POBLACION PEDIATRICA Se debe considerar reparacién quirurgica de \a hemia umbilical en los siguientes casos: Defectohemiario umbilcal>1.5 cm a cualquier edad REPARACION QUIRURGICA Defecio hemiaria umblical que pei los 2 afios de edad le después de REPARACION QUIRURGICA, Defecto hemiario umbilical antes de los 2 aiios de "edad OBSERVACION REPARACION DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS. Ira eleccién: CRUGIA ABIERTA SIN MALLA . Se recomienda el CIERRE DEL DEFECTO HERNIARIO CON LA TECNICA DE MAYO, utilizando material absorbible {Gcido poliglicalico 0 poligiactina 710) o no absorbible (polipropileno). 2da eleccién: CIRUGIA ABIERTA CON MALLA. Se recomienda el uso material protésico del tivo de polipropieno y mallas parcialmente absorbibles como material de eleccién en caso de hernias umbiicales con defectos mayores a 3 cm de démetro Hernioplastia: Es la reparacién quirdrgica de un defecto herniario por medio de la aplicaciones de material protésico. Herniorrafia: es la reparacién quirdirgica de un defecto hemiario con aposicién de tejides por medio de suturas. Hernia de littre En el interior del saco hemiario se enucentra un diverticulo de meckelGJUNTOSALENARM Hernia de richter Hemiacién de una porcién de la pared antimesentérica del intestino delgado. Envoltura dl recto anterior Intestine delgado Hernia de spiegel En el punto de unién del borde lateral del recto abdominal con la linea serniiunor de Douglas. Surgen laterales @ iniraumbiicales.GJUNTOSALENARM Aponeuross delemiseulo cbcwo extemo Las hernias hiatales se dividen en 4 fipos principales: + Tipo | 0 desizantes:|as +F 95% elongacién de las estructuras frenoesofagicas que mantienen en localizacién abdominal la unién gastroesofagica + Tipoll 0 paraesofagica: (hemnies paraesofdgicas propiumente dichas), fienen un saco herniario que contiene el fundus adstrico, suele estar entre las 12 y 4n del hiato esofdgico en su vision abdominal, son debidas a und deblided de la membrana pleuroperitoneal # Tipo ll o mixtas: de la ly I * Tipo lV 0 complejas: migracién intratoracica de cualquier otro érgano intraabdominallGJUNTOSALENARM CLASIFICACION DE LA HERNIAS HIATALES TiPO_| CARACTERISTICAS 1 ‘También llamadas deslizantes. Son las mas comunes de las hernias hiatales, representan hasta 9596 de las mismas, se caracterizan por la debilidad y elongacién de las estructuras frenoesofigicas que mantienen en localizacién abdominal la unién gastroesofacica, con la consecuente migracién de la misma hacia térax u Paraesofégicas. Estas representan a las hernias paraesofagicas propiamente dichas y se caracterizan por Ia presencia de un saco herniario que contiene el fundus gistrico y que suele localizarse entre las 12 y 4 horas del hiato esofagico en su visién abdominal. curren debido a la debilidad de la membrana pleuroperitoneal, lo que permite que la pared anterior del estémago se hernie hacia el espacio virtual que existe entre el esdfago y €l ligamento frenoesofagico, asociado a la preservacién de la unién gastroesofagica en territorio abdominal a diferencia de Ia tipo | iil | Mixtas. En la que se encuentran caracteristicas de la tipo I y Il y son las més comunes entre las que se catalogan como paraesofigicas IV | Complejas. Se definen como la migracién intratorécica de cualquier otro érgano intraabdominal, Se considera la expresién maxima de los defectos II y Ill asociados a un aumento de la presién intraabdominal + Esvariado, pueden preseniar pirosis, dolortorécico postprandial y epigdstrico, regurgitacién y distagia, sacieded temprana, dolor tordcico y sx anémico + La hemia paraesotagica es +F en el género temenino (a mayor edac que los pxcon ERGE é0 anos) Para el abordaje hacer estudio radiolégico contrastado con dario para contirmar cx (serle esofago- gostrice) + Endoscoplade tubo digestivo alto para descartar lesiones asociadas a lo hemia paraesofagica ymanometria esofégica preope para determinar el tipo de procedimiento qx a realizar ‘TKOURUROICI: naivicucibone, se cueng conel el Ghordeie operoscépice es tecomendane 8 tx qx debe individualizarse, sise cuenta con el, el abordaje laparoscépico es recomendable + En px asintomético el manejo puede ser expectante, pero con vigilancic estrecha + Complicaciones inmediates: perforacién esofagica, gdstrica, lesion esplénica, neumotérax, vélvulo gdstrico posope, fuga esofagica tardia y mortalidad + Referirc un centro especiaizado de atencién para el tx ox de los px con hemia paraesofégica + Enpx>75 afos con hemia paraesofagica sintomdtica, enviar a un centro especializado en el manejo de esta alteraci6n ‘ABORDAJE ABIERTO VS LAPAROSCOPICO: + La cx abierta es seguray eficaz + Elabordaje laparoscépico es preferible, aun en casos de urgencia oreintervenciones SODEMALLA: dete seriitve ee tensién, clus demmaloses uno enciénevelwer La plastia del hiato debe ser libre de tensién, el uso de mallases una opcién a valorar + NOse recomienda de manerarutinaria, se usa sobre todo en px en los que no se logre una plastia lore sin tensién y con defectos grandes >5cm + NOse recomienda aigin material proiésico sobre otro PX DE ALTO RIESGO QUIRURGICO:@JUNTOSALENARM + Px cancidalos a cxcon comorbilidades que Cl el procedimiento gx someter a reduccién de contenido herriario y aplicacién de una o 2 sondas de gastrostomia endoscépica percutanea como manejo Paiiativo * Se recomienda la escisién del saco como parie de la técnica qx de reparacién de hernia paraescfagica * Para reducir el alto indice de recurencia es recomendable: Vetificar la adecuada moviizacién esofagica 2. Asegurar Ia estabilidad de las plastia crural * No hay evidencia que permita recomendar un tipo de abordaje sobre oro para reducit la frecuencia de recurencia + Reaizar alain procedimiento antirreflejo asociade a la plastia de hiato, aun en asintomaticos * No hay evidencia para apoyar un procedimiento gx antireflujo sobre otro * En caso de no contar con estudio manométrico preope se debe corsiderar hacer un procedimiento antieflujo parcial SEQUENT » Segui nto a largo plazo para determincr respuesta clinica y esofagograma o serie esofagogastroduodenal anualmente, aun en asintomaticos: + Sihay tecurtencia de sx (sobre todo en px de edad avanzada) intentar control sintomatico con tx madico, sino hay respuesta valores reintervenci6n cx. * Noes posible definir Ia conducta antes una recidiva onatémica asx siINToMATICOS ttlAge [SERIE ESOTAGD| “GASTRO. (UODENAL (SED) as oo cane (OBSERVACION - 7 Krone rune Sesame po eT = ES 4 cutee ) mess NS. ‘OLAPARUSCOPICOGJUNTOSALENARM ‘SEGUIMIENTO uiNico se00 "ANAL No. RECURRENCIA>—! NO a TRATAMIENTO [__s1._ 37.5 C Leucecitosi % 33 29 6 8 2 v7 29 50 ¥ 583 375 a2 25 a Frecuencia con que se presentan en el ‘Aumento de volumen y dolor inguinal derecho DX CLINICO/PARACLINCO EN PEDIATRICOS Se perforan més rapide porque el epiplén mayor es corfito y no envuelve el apéndice inflamado, aunque esto ocurre en § afios yla mayor incidencia es entre los 6 y 10 aiios. Mais comin en Masculinos.GJUNTOSALENARM Sintome Inicial suele ser DIARREA * Dolor abdominal + Néusea/vémito gastroalimentario + Fiebre no ton alla 08.5" Todd niiio con doler abdominal y signos de imtacién peritoneal debe ser valorado por cirugia pedidtrica de forma INMEDIATA. Sospechar fuerlemente cuando el dolor se exacetba con los saltos o loser. Hallazgo habitual de lo serie blanca: Leucos 115,000 neutrofiia. Se puede hacer prueba triple que es altamente sugestiva 1. PCRi8meg/mL 2. Leucocitosis 11,000 3. Neulrofiia 175% En caso de sospecha de apendi en el pediatrico, estd indicado realizar un ULTRASONIDO, DX CLINICO/PARACLINCO DURANTE EL EMBARAZO, Es el padecimiento qui embarazos. irgico NO obstétrico MAS COMUN del embarazo. Ocure en el 0.05% de los Tasa de abortos independientemente del trimestre: 3.5%, se eleva al 20% cuando se perfora. Toda mujeren edad féril con amenonea y dolor abdominal en CID se debe descartar gestacién con FIE. Una. prueba postive debe obligar a descartar primero un Ectépico, salpingitis, amenaza de parto pretémino. El signo més confiable es e! Dolor en el CID. Nausea y vémito son caracteristicos del embarazo sobre todo en el ler trmestre. La LEUCOCITOSIS NO es un signo especifico, ya que Ia elevacién de los leucos es propio del emisarazo. La PCR lo mismo, excepto cuando es 165 mg/len px perforados. Sospecha de embarazo: realizar ULIRASONIDO, de confirmarse IC a GYOB. EI ULTRASONIDO es el método de imagen de eleccién para el Dx de apendicitis durante el embarazo, pero se reserva para el lery 2do trmestre. La TOMOGRAFIA 65 el estudio de eleccién cuando los sintomas sugieren apendicits y la px eventa con 20 SDG. 2y la radiacién? Un TAC radia 300 militads. La mujer embarazada tiene un limite de seguridad de 5 Rads. Pronéstico es mas sombrio durante el 3er timestre y el riesgo de pertoracin mayor.Escalas clinicas para el dx * ALVARADO. * Solismena * Teicher Tienen mayor utiidad en profesionales jvenes inexperios, mejoran exactitud diagnéstica de 58 a 71%. La placa de abdomen y el colon por enema NO sirven. EITAC es el GOLD-ESTANDAR cuando hay duda dk. US tiene $ 75-90% y E: 86-10%. + Nifics con CUALQUIERA de los 3 manifestaciones cordinales solicitar US, Si indeterminado, TAC. * Adultos mayores con CUALQUEIRA de (as 3 manifestaciones, solicitas TAC. + Independiente sexo 0 edad, siTAC indeterminado—~) Laparoscopia. Los estudios habituales como placa simple de abdomen, proteina C reactiva y biometria hematica con diferencial, no son especificos en la paciente gestante independientemente de la edad gestacional. En pacientes durante el trimestre Qué porcentaje de apendcitis se perfora? 20-30% En cudnto tempo migra el dolor periumbilical al CID? (24 HRS Cudles son jas manifestaciones cardinales de Apendicitis? J Dolor tipico J Signos de initacién peritoneal ¥ Leucocitosis con neutrofilia (datos de respuesta inflamatoia) GJUNTOSALENARM A dénde se refiere un px con cuadro elésico de pencicitis? UX, Inmediatamente sin estudiosGJUNTOSALENARM A dénde se refiere un px con 2monifestaciones cardinales de apendicitis? Interconsulta con CX general INMEDIATA sin estuc Cuénto tiempo tarda en perforarse el apéndice una vez iniciado el proceso infolmatorio® 24-72 hrs Estudio indicado en caso de sospecha de Apencicitis en un PEDIATRICO : ULTRASONIDO En CUAL SEMESIRE del embarazo es mas comin que ocura una apendicitis 2do trimestre Cuél es el padecimiento quirdigico més comin durante el emborazo y con qué frecuencia? Apendicitis aguda, 0.05% Cuénto se desplaza el apéndice por el Utero gravido? 3-4 cms Cuél es el estudio de imagen de eleccién para el dx de Apendicitis durante el embarazo? J ULTRASONIDO, ler y 2do trimesire. ¥ 120SDG, TAC Cuante radia un TAC? ¥ cusinie es el limite de radiacién de la embarazada? J Tac: 300milita 4 Limite: § Rads Los 3 sintomas/signos que precicen mejor Apendicitis son: 1. Dolor en CID. 2. Rigidez abdominal 3. Migracién peri-CID La primer apendicectomia tue reclizada en 1736. La Cx Laparoscépica es SUPERIOR. Se benefician més las mujeres en edad férfl, adultos jévenes, obesos y trabajadores. La ex laparoscépica reduce complicaciones como Infeccién de pared e ileo paralitico. La cx loparoscépica esta contraindicada en 6 afios y en el cdulto maycr. Se SUGIERE: . * CEFOXITINA (2da gen) 2gF IV en Ia |NDUCCION anestésico * CEFAZOLINA (Ira gen) |-2cr lV + Metronidazol 500ma DuGJUNTOSALENARM * Sino se cuenta con los anteriores, CEFOTAXIMA (31a gen) En caso de hipersensibilidad, AMIKACINA. En el perioperatorio, se prefiere Ia via PARENTERAL. El férmaco de eleccién es Paracetamol IV. Se prefieren los AINES para el dolor leve-evero. Alternativas: Ketorclaco 0 Metamizol Sédico. El procedimiento (apendicectomia laparoscépica) se realiza bojo anestesia general. Fs €l procedimiento de eleceién para las apendicitis durante el embarazo. independientemente del trimesire. De preterencia, laparoscépice en 28sDG La duracién de la Cx es 12 min més prolongada en la Laparoscépica y es mas caro. pero tiene mejores resultados en tiempo de recuperacién, compiicaciones, dolor, etc. Se dice que la laparoscopia es mas costosa pero socialmente es més econémico ya que iene una recuperacién yretomo a la vida laboral mas rapido. Reincorporacién laboral: * Laparoscépica: 1-2 semanas * Laparotomia: 2-3 semanas. (an E] [=| S&S & *GJUNTOSALENARMGJUNTOSALENARM ENFERMEDAD HEMORROIDAL perme Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comerzando justo distal @ la linea dentada. Estas almohazillas vascuares son una estructura anatémica normal del canal anal y su exisiencia no indica necesariamente la enfermedad hemorrcidal. Los cojinetes vosculares anorrectoles, junto con el esfinter anal intemo, son esenciales en el mantenimiento de Ia continencia, pues al brindar soporte de tejides blandos mantienen el canal anal cenrade heméticamente. Las nemoroides se deben al desplazamionto hacia debajo de estos cojinetes vasculares debido a Ia diteracién del misculo de soporte (de Teitz). Los plexos hemorroidales formados por: * Cuerpos cavemoses ¢ la submucosa de cand anal / + Unarice red vascular de arteriolas y vénulas \ * Sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la submucosa a mantenerios en posicién que ayudan 1. Dificultod para el vaciomiento venoso durante el acto defecatotio, con congestion y diatacién de los CUERPOS CAVERNOSOS -> ESTASIS VENOSA. 2. Prolapso anormal del paquete hemorroidal, durante la evacuccién por faita de fijacién del misculo iso. 3. Dela pobre en fidras y pce ingestion de liquidos 4, Habitos defecatorios eréneos 5. Predisposicion familiar Constipacién Diarea cronica Embarazo. Abuso de loxantes. sees Es el primer lugar de las enfermedades del recto ¢ intestino grueso Prevalencia mundial 2.9 - 27% (més del 4% sintomaticas) Pico de incidencia de 45 - 65 afios de edad. La enfermedad afecta més a los hombres. Asociado oi bajo consumo de fibra (sociedades occidentales) Hombres Mujeres embarazadas Diarea o ESTRENIMIENTO CRONICO, Herencia genética Anatomia del cand! anal Profesién: sentados mucho tiempo o esfuerzos constantes Socioeconémico atto Enfermedades intestincles inflamatorias J RECTORRAGIA: generamente acompanada a la defecacién. Es periédica y progresiva. Cuando la hemorragia es constante con cada evacuacién debe diferenciorse con Ca Colorectal. J MASA PALPABLE: por el desarrollo de los plexos hemoroidales.