IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : Murid Hebat 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 9 Oktober 2009 2. Wawancara
Jenis kelamin : Perempuan 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : SMPN 7 Haruai
5. Gabungan 1,2,3
Kelas : 8
Alamat rumah : Kembang Kuning
Alamat sekolah : Kembang Kuning

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
Ya=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK SKOR
Tidak=0
A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan
1 sumber cahaya 100 4 0 0

Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami

2 bayangan benda 100 4 0 0

Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda

3 bergerak 100 4 0 0

4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0

5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 asesor dalam jarak 1 m 60 4 0 0

2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0

3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 bersisik/kering 15 1 0 0

6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0

7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai
dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi
8 20 4 0 0
tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)

Mampu menulis huruf awas (dengan ukuran besar) dan

9 braille 20 4 0 0

Mampu membaca huruf awas (dengan ukuran besar)

10 dan braille 20 4 0 0

Mampu melakukan mobilitas dilingkungan yang sudah

11 dikenal tanpa alat bantu 20 4 0 0

12 Dapat membedakan warna solid 20 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Penglihatan teropong, yang ditandai dengan
13 kemampuan melihat seperti orang menggunakan 20 4 0 0
teropong/ sempit

Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : Perempuan 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : SMPN 7 Haruai 5. Gabungan 1,2,3
Kelas : 8
Alamat rumah : Kembang Kuning
Alamat sekolah : Kembang Kuning

Tanggal : 11/28/2022
Nama Asesor : Hairani
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak)

menyeluruh dalam jarak 1 m 100 4 0 0

2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami 100 4 0 0

1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0 0

3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 0 0

B. Sedang/
4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
sebagian 60 4 0 0
meter
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 0 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 0 0
Skor gejala A 0
Skor gejala B 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
K=0
IDENTIFIKASI 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 0 0
HAMBATAN 2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau 20 4 0 0
INTELEKTUAL dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
KATEGORI 3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 0 0
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
TUNAGRAHITA 4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 0 0
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental 20 4 0 0
lainnya
Jari kakisedemikian
dan tanganterbelakang kalau dibandingkan
pendek tebal
8 5 1 0 0
dengan anak normal sebaya
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0
HAMBATAN FISIK 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari 100 1 0
MOTORIK biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek)
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak 100 1 0
terus menerus tidak
4 Gangguan koordinasi gerakterkendali 100 1 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh 100 1 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah :
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0
2 Sering berkelahi 40 4 0
3 Sering membolos 20 4 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0
5 Sering mencuri 30 4 0
6 Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif
50 4 0
lainnya
7 Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah
20 4 0
marah
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
30 4 0
mengganggu
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
50 4 0
susila/hukum
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama : Hudya Mustthofa dani

Teknik
Tempat,tgl lahir : 18 Nopember 2005 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
Kelas : 4. Perintah
Alamat rumah : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, 20 3 1 20
2 gerak-gerik kurang tertuju
Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 1 10
3 Tak ada empati 10 3 1 10
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 1 20
5 emosional
Perkembanganyang bicara
timbal terlambat
balik. atau sama sekali tidak 10 3 1 10
6 berkembang
Sering menggunakan bahasa yanguntuk
Anak tidak berusaha anehberkomunikasi
dan diulang- 20 3 1 20
secara nonverbal.
ulang.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 1 10
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 1 10
9 yang sangat
Terpaku padakhas
suatudan berlebihan.
kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
10 rutinityas yang tak ada gunanya.
Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 10 3 0 0
12 benda.
Tidak suka dipeluk 20 4 1 20
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 1 10
Skor gejala 140
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga AUTIS

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 0
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 0
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 0
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0
17 melakukan
Sering mudah tugas
teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 0
18 luar
Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0
Skortentang 0
gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
Tuliskan temuan lain (jika ada)
(GPPH)/ADHD di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama : Hudya Musthofa Dani Teknik

1. Observasi
Tempat,tgl lahir :
2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Cenderung kesulitan dalam mengikuti petunjuk yang
memiliki banyak langkah / kompleks 30 5 0 0

IDENTIFIKASI 3 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0

HAMBATAN 4 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 0 0
INTELEKTUAL akademik
5 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 0 0
KATEGORI
LAMBAN 6 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
BELAJAR/SLOW 7 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
LEARNER 8 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam, kurang percaya
30 diri, menarik
4 diri dari
0 lingkungan
0 sosial) sehingga menga
9 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat dala 30 5 0 0
10 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan unt 30 4 0 0
11 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga, 30 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah :
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 0
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, 50 1 0
DISGRAFIA (B) v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan
1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai sebagainya 50 3 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v 50 3 0
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, sebagainya 50 5 0
4 Sering tampak bingung atau mengalami kesulitan 50 5 0
menghubungkan garis yang membentuk
5 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris sebuah pola 50 4 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0
( C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 50 3 0
dengan 71, 2 dengan 5, 3
5 Sulit membedakan bangun geometri dengan 8 dan sebagainya 50 4 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir :
2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 0
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 0
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah 10 4 0
6 orang dewasa
Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan 10 4 0
8 verbal
Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 4 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari 10 4 0
12 lingkungan
Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang 10 4 0
panjang terutama dalam tugas atau bidang
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri yang minati 10 4 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan 10 4 0
17 sintetis
Senangyang tinggikegiatan intelektual dan pemecahan
terhadap 10 4 0
masalah-masalah
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 0
25 Kecakapan diatas rata rata 10 4 0
26 Memiliki Kreatifitas tinggi 10 4 0
27 Komitmen pada tugas 10 4 0
28 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi