PENYUSUNAN RENCANA

LAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
C/VII/SOP/4/16/243
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 26 - 4 - 2016
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas
I Pekutatan
dr. I Nyoman Agus Tripayana
NIP. 19840826 200902 1 004
1. Pengertian Rencana layanan medis adalah rencana tindakan dan pengobatan
yang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penyusunan
rencana layanan medis
3. Kebijakan S.K kepala puskesmas nomor S.K/3/16/028 tentang penanganan
pada gawat darurat
4. Referensi Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas Berdasarkan Gejala
Depkes Dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia Tahun 2001
5. Persiapan Alat : Alat tulis

6. Langkah - 1. Petugas (Dokter, bidan/perawat) dan pasien berkomunikasi

langkah dalam rencana layanan
2. Petugas (Dokter, perawat atau bidan) menerangkan kepada
pasien layanan atau tindakan yang akan dilakukan
3. Petugas menerangkan kepada pasien berhak menerima atau
menolak layanan atau tindakan yang telah diterangkan oleh
petugas kesehatan
4. Petugas mempersilahkan pasien tanda tangan inform consent
apabila pasien menerima atau menolak tindakan yang harus
dilakukan oleh tenaga kesehatan
5. Petugas kesehatan melakukan layanan atau tindakan bila telah
disetujui oleh pasien
7. Bagan Alir
Petugas dan pasien berkomunikasi dalam rencana layanan

Petugas menerangkan kepada

pasien layanan atau tindakan
yang akan dilakukan

Petugas menerangkan kepada

pasien berhak menerima atau
menolak layanan atau tindakan
yang telah diterangkan oleh
petugas kesehatan

Petugas mempersilahkan
pasien tanda tangan inform
consent apabila pasien
menerima/menolak tindakan
yang harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan

Petugas kesehatan melakukan layanan atau tindakan bila telah disetujui oleh pasien

8. Hal hal yang Memberikan penjelasan dengan tepat

perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Ruang pendaftaran, ruang pengobatan umum, ruang pengobatan gigi
ruang KIA, ruang tindakan, ruang UGD
10. Dokumen Rekam medis
Terkait
11. Rekam No Yang Berubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Berlaku
Perubahan

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

No. Kode :
Terbitan :
 Daftar Tilik No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

UPT Puskesmas
1 pekuatatan

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

NO Kegiatan Ya Tida Ket

k
1 Apakah petugas (Dokter, bidan/perawat) dan
pasien berkomunikasi dalam rencana layanan

2 Apakah petugas (Dokter, perawat atau bidan)

menerangkan kepada pasien layanan atau
tindakan yang akan dilakukan

3 Apakah petugas menerangkan kepada pasien

berhak menerima atau menolak layanan atau
tindakan yang telah diterangkan oleh petugas
kesehatan

4 Apakah petugas mempersilahkan pasien tanda

tangan inform consent apabila pasien menerima
atau menolak tindakan yang harus dilakukan
oleh tenaga kesehatan

5 Apakah Petugas kesehatan melakukan layanan

atau tindakan bila telah disetujui oleh pasien

Jumlah
pekutatan,
Pelaksana/Auditor
Compliance rate (CR)=

(………………………………………….)