SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD SALONGO TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota BPD Salongo Timur berdasarkan Pengumuman
Pengisian Keanggotaan BPD Desa Salongo Timur Kecamatan Bolaang Uki Kabupaten Bolaang
Mongondow Selatan Nomor 01/PP-BPD/VI/2023 Tahun 2023 Tanggal 12 Juni 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa serta Surat
Edaran Bupati Bolaang Mongondow Selatan Nomor 100/48/I/2023/Sekr.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Pendaftar,

…………………………………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD SALONGO TIMUR

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Tgl. Lahir :

4. Pekerjaan / Jabatan :

5. Agama :

6. Alamat :

7. Status Perkawinan : a. Belum /Sudah/Pernah Kawin *)

: b. Nama Istri/Suami *)

……………………………………………………

8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………….…………………………………………..

b. ………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………

d. ………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Pekerjaan : a.

b.

c.

d.
10. Pengalaman Organisasi : a.

b.

c.

d.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota BPD Salongo Timur.

Salongo Timur, 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon calon anggota BPD Salongo Timur.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD Salongo
Timur dengan Sisa Masa Jabatan 2018 - 2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon Anggota BPD Salongo Timur.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

…………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota BPD Salongo Timur.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

………………………………………..
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG
MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon
yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota BPD Salongo Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota BPD Salongo Timur.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota anggota BPD Salongo Timur.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

Dibuat di : Salongo Timur

Pada tanggal : 2023

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

………………………………………..
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan :
……………………………………………………………
Rumah Sakit / Puskesmas :
……………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Sehat secara Jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di BPD Salongo Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Molibagu, 2023

..………………………………………