UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Shania Faried
N 111 20 071

Dokter pembimbing : dr. Karmilayanti, Sp. N

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Shania Faried

NIM : N 111 20 071
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Refka : Migraine
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, 09 Juni 2023

Pembimbing

dr. Karmilayanti, Sp. N

2
 BAGIAN NEUROLOGI No. Status :
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Register :
UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny. S Tgl Pemeriksaan : 06 Juni 2023

Umur : 36 tahun dr. Pembimbing : dr. Karmilayanti, Sp. N
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar: Jeruk RSD Madani
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 03-06-2023 jam........
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl 06-06-2023 jam........
Alamat : Jl. S. Biayua mamboro Meninggal Tgl.....................jam........

Diagnosa Masuk : Migrain

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala sebelah kiri
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang Pasien perempuan berusia 36 tahun datang ke IGD rumah sakit daerah Madani
dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri yang dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu. Nyeri
yang dirasakan seperti berdenyut dan menusuk-nusuk dengan durasi ± 4 jam dengan
intensitas nyeri berat. Pasien mengatakan sudah 4 kali mengalami serangan nyeri kepala
sebelum ke rumah sakit. Sakit kepala dirasakan memberat saat melakukan aktivitas seperti
berjalan dan melakukan pekerjaan rumah tangga. Keluhan juga disertai mual (+) dan
pusing (+) . keluhan lain seperti muntah (-), demam (-), BAB(+) biasa dan BAK (+) lancar.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
  Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya.
Trauma kepala (-)
Hipertensi tidak terkontrol (-)
Riwayat penyakit vertigo

- Anamnese tentang pekerjaan/hobi/dan sebagainya: Pasien merupakan seorang ibu yang

bekerja dilayanan swasta

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 140/90 mmHg - Anemis : -/-
- Kesadaran : Compos mentis - Nadi :85 x/m - Ikterus : -/-
(GCS : E4V5M6) - Suhu : 36,6 C 0
- Sianosis : -/-
- Pernafasan : 20 x/m
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Tremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar
- Palpasi/Perkusi : Timpani, nyeri tekan (-), Organomegali (-)

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor :Baik

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Central - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan :- - Deformitas :-
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan TDP TDP
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III (Oculomotorius), IV (Troclearis), VI (Abducens)
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Central Central
- Pupil : - Ukuran/bentuk 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung +/+ +/+
/tak langsung - -
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

4
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : +/+
- N.V2 : +/+
- N.V3 : +/+
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : TDP
*Refleks Cornea : Baik

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Vestibulocochlearis)
(Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

5
 3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernig’s sign : -/-
*Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
4. Abdomen : TDP
5. Kolumna vetebralis : TDP
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Bebas Terbatas Terbatas
 Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR + +
 Triceps ++ ++ APR + +
 Radius ++ ++
Lutut : -
- Klonus
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -/-
Tromner : - Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-

- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
 Propioseptif
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal

6
  Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- Stereognosis TDP TDP TDP TDP

7. Pergerakan abnormal yang spontan :-

8. Gangguan koordinasi :-
- tes jari hidung : Baik - tes tumit : TDP
- tes pronasi-supinasi : Baik - tes pegang jari : Baik
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP
10. Gait : TDP
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : Baik - fungsi psikosensorik (gnosis) :
- fungsi bicara : Baik
- intelegensia : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) :
12. Pemeriksaan Provokasi nyeri:
- Laseque: -/-
- Patrick: -/-
- Kontra patrick: -/-

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah (05-06-2023)
HB : 12,8 mg/dl (11,7-15,5 mg/dl)
HCT : 38 % (37-43%)
RBC : 4,5 juta/mm3 (3,9-5,6 juta/mm3)
WBC : 6.500 mm3 (4000-10.000 mm3)
PLT : 270.000 mm3 (150.000-400.000 mm3)
GDS : 94 mg/dl (<200 mg/dl)

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

7
V. RESUME
Seorang Pasien perempuan berusia 36 tahun datang ke IGD rumah sakit daerah
Madani dengan keluhan cephalgia sinistra yang dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu. Nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut dan menusuk-nusuk dengan durasi ± 4 jam dengan intensitas
nyeri berat. Pasien mengatakan sudah 4 kali mengalami serangan cephalgia sebelum ke rumah
sakit. Cephalgia dirasakan memberat saat melakukan aktivitas seperti berjalan dan melakukan
pekerjaan rumah tangga. Keluhan juga disertai nausea (+) dan pusing (+) . keluhan lain
seperti vomittus (-), demam (-), BAB(+) biasa dan BAK (+) lancar.
Pada pemeriksaan fisik kesadaram compos mentis GCS E4V5M6, TD : 140/90
mmHg, N : 85x/menit, RR : 20x/menit. Untuk pemeriksaan thoraks, paru-paru, jantung dan
abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan nervus cranialis Nervus I, II, III, IV, V, VI, VII,
VIII, IX, X, XI, dan XII dalam batas normal. Pemeriksaan motorik didapatkan refleks
fisiologis dan refleks patologis dalam batas normal.

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
• Diagnosa Klinis
• Diagnosa Topis
• Diagnosa Etiologi
: Cephalgia
: Vaskuler sinistra
: Migrain tanpa aura HT

VII. DIAGNOSA BANDING : Tension Type Headache

VIII. TERAPI
Farmakologis :
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Donperidone 10 mg 2x1

Non-Farmakologis :
- Tirah baring

IX. PROGNOSA
QUA AD VITAM : dubia ad bonam
QUA AD SANATIONAM : dubia ad bonam