18 I barat v Nama Usaha (4) Mama pustesmas vy AlamatUsahay” ; Alamad purest Kota (*) v TelpiHp(ey 7 (NPWP (*) Jenis Usaha Ps Nama PemilikUsahat*)/: __ Pukesmas Badan Usaha = : Nama Pejabat_ © 1._Wama Fepala _Pustefmas Yang berwenang (untuk Badan Usaha) :2.__ Hama Benfahar Alamat Pemilik Usaha/ = Badan Usaha Telp/HP (*) pp fF Noldentitas KTP(*) 21 PASPOR/ NoKITAS a VV. Enfaill(korespondensi)*? email _pusternar (ust baw hore qn Nasabah Bank Jatim —: Sejak Tahun bang Y (RekeningMerchant(s) © : NO. fekenting @LuD_( 2 TFN) ‘Merchant Type qa Kode Officer: Kode Cabang: Nama Beneficial Owner : No, ID Beneficial Owner : Alamat Beneficial Owner Miannebasnran no ‘kta Pendirian /Anggaran Dasar 2] Ada) Tidak, Jika ada No. Pengesahan/Persetujuan Menteri Kehakiman : |_| Ada |_| Tidak, Jika ada No. ‘Akta Perubahan Pengurus (yang terakhir) +) Ada Tidak, Jika ada No. Surat jin perdagangan/Surat Keterangan Usaha/ : No, Surat Keterangan Domisili Usaha/SITU NC Tg / Masa Berlaku: Tanda Daftar Perusahaan :No. $$ Tgh__f 7 MasaBerlakus Surat Pengukuhan PKP 2 }Ada_ (Tidak Tanda (*): untuk pengislan wee : Dipindai dengan CamScannera Hig oP ale U see Rea bankjatim b 4 1. Nasabah dapat mendaftar sebagai JatimCode ORIS dengan mendaftarkan Nomor Rekening bank- jatim sebagai merchant JatimCode QRIS. 2. _JatimCode QRIS dapat melakukan pembelian atau pembayaran barang, retribusi, pajak, dil. 3. Berlakunya Merchant Discount Rate (MOR) sesuai Ketentuan regulator pada seluruh merchant Jatim- Code QRIS. 4. Setiap transaksi pembelian atau pembayaran dana akan di kredit pada H+0 dan untuk pendebetan ‘Merchant Discount Rate (MOR) dilakukan pada H+1 5. Merchant mendapatkan laporan atas setiap transaksi pembelian atau pembayaran dana dan pen- debetan Merchant Discount Rate (MDR) Dengan ini saya menyatakan setuju dan bersedia menaati ketentuan yang berkaitan dengan Jatim- Code ORIS dan ketentuan Bank Indonesia yang mengatur tentang ORIS. Tanggal Nasabah ted. Fa. purk ted bend. pengelvaton stempe! v ule, Vlama pe. pus Nama_beub. pengelvaran oer {Tao Tran Noma Ter) fara Ce Merchant Discount Rate (MOR) QRIS 1. Mikro ALL 5 2.Non Mikro Reguler o Khusus Pendidikan ia SPBU oO G2P*, P2G™* o Tanggal: PimCab/PBO/ Pimcapem Penyelia PN/ Pimkas i) ae Dipindai dengan CamScanner