KWITANSI

Nomor pada spj :........../ BLUD/ /202

No Rek : 5.1.02.01.01.0037
Belanja Obat-Obatan-Obat

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas IV Koto

Uang Sejumlah : Rp 2,581,860 ( Dua Juta Lima Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Delapan Ratus En

Sebab dari : Pembayaran biaya belanja Obat-Obatan Puskesmas IV Koto bulan Mei 2023 dari dan
tahun anggaran 2023

Dengan Rincian
Harga Barang Rp 2,326,000
PPN 11% Rp 255,860
Total Rp 2,581,860
( Faktur terlampir)

Setuju dibayar IV Koto,

Diterima Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
……. Tgl………

Dibayar

Dibukukan Tgl…….. drg. Yuliaty Nama :

No. Folio Buku Kas NIP. 19810704 200903 2 003 Alamat :

dibeli ini telah diterima dalam Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis K
keadaan baik dan telah dibukukan

sebagai barang investasi/stock

dalam daftar inventaris/stock

No…………Tgl…… Dewi Rahmawaty, A.Md Far Fitriani, SKM

Oleh NIP. 19870718 201101 2 009 NIP. 1980018 200501 2
ada spj :........../ BLUD/ /2023
5.1.02.01.01.0037
Obat-Obatan-Obat

uh Satu Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Rupiah )

Koto bulan Mei 2023 dari dana BLUD

Yang Menerima

IV Koto,30 Dec-99

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Fitriani, SKM
NIP. 1980018 200501 2 011
 Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Belanja Obat Puskesmas IV Koto

Nomor: / TU-Pusk IV Koto/ V/ 2023

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA

1 Dumin Rectal 125 mg ktk/5 tube 10 109,446

1 Dumin Rectal 250 mg ktk/5 tube 10 148,740
TOTAL HARGA

1,094,460
1,487,400
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS IV KOTO

Jl. Raya Padang Lua - Lubuk Basung Km.5 Guguak Randah Kec. IV Koto Kode Pos 26161
Email : puskesmas4koto@gmail.com Telp (0752) 7444116

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: / TU-Pusk IV Koto/ V/ 2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : PT. Anugrah Argon Medica

Jl. By Pass KM 10 no 1-6 Pilakut, Gunung Sarik, Kec. Kuranji, Ko
Alamat :
Padang

Disebut Pihak Pertama

2. Nama : apt. Darussalam, S.Farm

Pangkat : Penata Muda Tk.I / IIIb
NIP : 19980112 202203 1 004
Jabatan : Apoteker

Disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA barang belanja Obat-obatan sebagai mana terlampir.

Demikian Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat digunakan menurut semestinya.

PIHAK PERTAMA

( )

Diketahui,
Kepala BLUD Puskesmas IV Koto
 drg. Yuliaty
NIP.19810704 200903 2003
KABUPATEN AGAM

MAS IV KOTO
guak Randah Kec. IV Koto Kode Pos 26161
.com Telp (0752) 7444116

TERIMA BARANG
IV Koto/ V/ 2023

ei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang

n Medica
no 1-6 Pilakut, Gunung Sarik, Kec. Kuranji, Kota

A, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK

terlampir.

ntuk dapat digunakan menurut semestinya.

PIHAK KEDUA

apt. Darussalam, S.Farm

NIP. 19980112 202203 1 004

mas IV Koto
903 2003