FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT DESA UPTD PUSKESMAS RUMBAI PESISIR

TAHUN 2018

Propinsi : Desa :
Kota : Nama SD :
Kecamatan : Tgl Pelaksanaan :
Puskesmas : Keterangan :

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

NO Nama Merk / Dagang
Halus Curah Bata Pasar Warung Tukang Lain - Ada Tidak
Krosok Brikat Sayur lain ada

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Mengetahui, Pekanbaru,
Kepala Sekolah Guru Yang Melaksanakan
 FORMULIR REGITRASI KELAS 4 DAN 5

Propinsi : Desa :
Kota : Nama SD/MI :
Kecamatan : Tgl. Registrasi :

No Nama Siswa Kelas Alamat

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Petugas Kesehatan Guru Yang Melaksanakan

AINA MARDIAH, A.Md. Gz ( )

NIP. 198606282015032003 NIP.
 REKAPITULASI HASIL
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
PUSKESMAS RUMBAI TINGKAT KECAMATAN
TAHUN 2019

Propinsi : Jumlah Desa :

Kota : Jumlah Sampel :
Kecamatan : Periode :
Jumlah Puskesmas : Tanggal Rekapitulasi :

Kategori Desa Bentuk Garam Nama Merk Dagang Tempat Membeli Garam
No Nama Kecamatan
Baik Tidak Baik Halus Curah/Krosok Bata/Briket Ada Tidak Ada Pasar Warung Tukang Sayur Lain-Lain
1 Meranti Pandak
2 Limbungan
3 Tebing Tinggi Okura
4 Sungai Ukai
Jumlah

Mengetahui, Pekanbaru, 2019

Kepala Puskesmas Rumbai Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Rumbai

Hj. DINCE SAFRINA, SST AINA MARDIAH, A.Md.Gz

NIP. 196501121985122001 NIP. 198606282015032003