SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. I Gusti Putu Suandi

Tempat / Tanggal Lahir : Tojan, 10-08-1964

No. KTP : 5104021008640001

Agama : Hindu

Kebangsaan : WNI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Br. Tojan Tegal RT 0 RW 0, Ds. Pering, Kec. Blahbatuh, Kab.

Gianyar

No. Telp/Hp : 087760399766

Pendidikan : S1

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
2. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah dicabut hak pilihnya.

Apabila dikemudian hari diketahui tidak benar, maka saya bertanggung jawab terhadap segala
akibat yang timbul secara hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gianyar, ……………………………….
Hormat Saya,

Drs. I Gusti Putu Suandi