F 1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NANANG DASEP EKO PRATAMA

NIK : 3671022501940004
Nomor Kartu Keluarga : 3272012304180004
Alamat rumah : Jl Aminta Azmali No.2 RT.004/RW.009

Dengan rincian KK sebagai berikut :

No. Nama NIK SHDK Keterangan

1. Nanang Dasep Eko Pratama 3671022501940004 Menambahkan Gelar dan
Mengganti Status Pekerjaan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian :

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Elemen Data
No. Pendidikan Terkahir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1. SMA Sarjana S1 Menambah Gelar Pedagang Karyawan Status pekerjaan
Swasta saat ini
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data
No. Agama Lainnya, yaitu : ……………………… Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat Hal-
hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

……………………… , …………………………………………20……………
Yang membuat pernyataan,

(Materai cukup)

____________________________