LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK

BUMIL, APRIL
Pendampingan Ke..

No Nama Sasaran Alamat NIK Usia

Pemeriksaan Kesehatan lainnya (TBJ,
Kehamilan Lila Hb
TFU, TD,dll)
Catatan Pendampingan
(..mgg)

minum TTD,
1 yulaikah Sumbersari 3517194612850002 13 minggu 30.5 11.6 letak jantung: B, tinggi rahim: ball(+) makan sayur dan buah

2 Rinta Dwi R Sumbersari 3517194301010006 34 minggu 29 13.9 HB: 13.9 TD: 130/70 TFU: 20 cm kontrol rutin , USG ulang, siapkan persalin

3 Rika Ayu Amanda Sumbersari 3517196401990001 36 minggu 28 8.6 TFU : 27 sekitar pertengahan pusar denganXiophosiapkan untuk persalinan.

4 Nurul Lailiyah Dukuh semut 3517084705970001 11 minggu 24 11.0 TD: 120/80 TFU belum teraba. makan yang bergizi, kontrol rutin, minum TTD

5 Nur Fadilah Ngentak 351719560801002 16 minggu 27 Td : 120/80 makan yang bergizi dan periksa rutin

6 Wiji Sholikhatin Dukuh semut 3517194204820008 19 minggu 35 11.0 Td : 130/70 minum TTD, makan yang bernutrisi

7 Shoffa Roikhakhusna Dukuh semut 3506264710980001 31 minggu 25 13.3 Tfu : 21 cm TD: 110/70 makan yang bernutrisi

8 Sri Astutik suko 3517195501890002 16 minggu 34 TD: 120/80 minum TTD

9 Eva Rosana Suko 3517196702910001 29 minggu 29 10.2 TD : 110/80 rutin minum TTD, makan yang bernutrisi

10 Cholifatul khusnah Ngentak 3517196702910001 23 minggu 22.5 11.1 TD : 110/70 makan buah dan sayur, minum TTD

11 Lina Afriliya Sumbersari 3517194204920001 31 minggu 29 10.5 TD: 110/80 GD: 80 minum TTD, periksa rutin, periksa rutin

12 Lilis Barokah Ngentak 3517145807010001 17 Minggu 26 10.6 Td : 110/80 makan yang bernutrisi, minum TTD

13 Alik khusniyah Dukuh semut 3517194611810003 20 minggu 27 11 TD: 120/80 HB: 11 minum TTD, kontrol rutin

14 Nurul Amaliyah Dukuh semut 3321085807900001 28 minggu 29 13.2 TD : 110/70 , denyut jantung bagus periksa rutin , minum vitamin

15 Emi nur khafifi Ngentak 351719420890001 10 minggu 32 TD : 120/70 makan sayur dan buah, minum TTD

16 Luluk Shurotul Dukuh semut 351716804870002 31 minggu 28 - TD : 110/80 TFU : 21 cm. kontrol rutin , makan yang bernutrisi
 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
IBU PASCASALIN, APRIL
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat NIK
Penggunaan KBPP Jenis KBPP Catatan Pendampingan

1 Siti Muflikhatul ilma Dukuh semut 3524225411900002 ya IUD beri Asi eksklusif sampai 6 bln.

2 Adelia inka Dukuh semut 3517195712020003 tdk makan yang bergizi, beri Asi ekslusif

3 Mukhidatus sufina Dukuh semut 3517195406960003 tdk istirahat yg cukup, susui bayi sesuai anjuran

4 Inneke christianti Ngenrak 4517194803000001 tdk makan yang berprotein , istirahat yang cukup

5 Ayu windari Sumbersari 3517196708890004 tdk - imunisasi pada waktunya, beri ASI eksklusif

6 Ida nur Aini Ngentak 3517114603920004 tdk Beri ASI eksklusif

7 Roudhotul Aisy Ngentak 3517194707970002 ya suntik beri bayi ASI eksklusif selama 6 bulan

8 Evinda Deviana Sumbersari 3517195108960002 ya IUD pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan

Evi nur aini Suko 3517196808950006 ya suntik beri ASI eksklusif seama6 bulan
 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
BADUTA, APRIL
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat Nama Ayah/NIK Nama Ibu/NIK Tanggal Lahir BB Lahir TB Lahir ASI Ekslusif Premature/Mature Status Imunisasi
Usia Z Score Z Sscore Z Score
BB TB Catatan Pendamping
(Bln) (BB/U) (TB/U) (BB/TB)

1 Aisyah Putri Humaira sumbersari Wandra B./3576012408920002 Winda A./3517196308910002 6/1/2023 3.1 50 tdk mature lengkap 3 5.8

2 Alif Hafist Sumbersari Arif Widodo/3502182706840009 Tika Rahmawati/3517195502920001 20/08/2021 3 50 ya mature lengkap 19 9 75

3 M.Harun Maulana Sumbersari M.dwi prianto/351719290892001 Miftakhul J./3517195209990001 28/10/2021 3 50 iya Mature lengkap 18 9.2 76.3

4 Nareta Dwi Zahira sumbersari Djoko Saksono/3517192403810003 Dwi Ariyanti/3517194301880002 13/05/2022 2.8 50 iya mature lengkap 12 7.7 71

5 Achmad Akmar Nizam Dukuh semut Ahmad Suroso/3517190908870003 Siti Muflikhatul ilma/352422541190000210/1/2023 3.3 50 ya mature lengkap 3 6 67

6 M. syaban Alfarizi Sumbersari Sukriyanto/3517190606760004 Sriamah/351719610480002 94/06/2021 3 50 iya premature lengkap 24 10.2 84

7 Afiya fatharani dukuh semut M.samsul Rizal/3517080203890003 Ika Novi Susiana/3517194611890002 25/06/2022 3.2 51 iya mature lengkap 10 7.5 71

8 Faisha Al-mahira Dukuh semut M.Ridwan/3517190107870003 Ulfatul khasanah/3617085002920004 27/05/2021 2.3 48 iya mature lengkap 23 9.3 89

9 Abdul Febriansyah Ngentak M.Rukan/3517190301900001 Eka puji sari/351710709990002 4/2/2022 2.8 48 ya mature lengkap 14 12 83

10 Kaesa Okta zaifa Ngentak Mardianto/3517093012950013 Yuliatin/3517197004000006 2/10/2021 2.7 47 ya mature lengkap 18 8.7 73

11 Erina Fitri amira Ngentak Rukan/3517110706930007 Yuni /3517194905990001 3/5/2022 3.4 50 ya mature lengkap 11 7.5 74

12 Killua Artama putra Ngentak Reza Ryan A./3517192309960002 Prana Arifah/3517084911960005 26/07/2022 3.8 48 ya mature lengkap 9 8 68

13 Abiaya Alfarisi Furqon sumbersari Lukmanul hakim/3578091201900001 Wiwik puji L./3517195110940001 11/5/2021 3 49 ya mature lengkap 22 10 83

14 Risalatul qolbiAiliyah suko Ainul Yaqin/3174091501791001 Alfiyah/3517195610890002 12/5/2021 3 50 ya mature lengkap 23 10

15 Kiara Hana sofia Ngentak Nerro /3517 Ely Kartika Sari/3517196301970001 10/8/2022 2.6 50 ya mature lengkap 8 7.8 68

16 Aina Askaria M. Sumbersari M. Rizal M./3517070307880005 Isnaeni/3517196408880001 17/10/2022 3.5 50 ya mature lengkap 5 7.2 58

17 Ajeng Amanda Nazhaleya suko Heru prasetyo/3517021805910004 Yuli Astutik/3517195307940001 11/11/2022 3.5 50 ya mature lengkap 5 6.4 53

18 salfa maira putri sumbersari Budi Santoso/351708241180002 Sri Rahayu/35171961606830001 13/05/2022 1.9 46 tdk premature lengkap 11 7.1 66

19 Dewa mikno putra sumbersari Budi Santoso/351708241180002 Sri Rahayu/35171961606830001 13/05/2022 1.9 49 tdk premature lengkap 11 7.6 67

20 Fatiya Ayesa putri suko Suhariyanto/3517191111850007 Ifana Zulaikha/3517194404870007 2/3/2022 3.2 49 tdk mature lengkap 13 9.1 65

21 M. Zidan Evano Putra Ngentak M.hardi Khafid D./3517063006970002 Dwi febriani Diana L./351719600298000 25/07/2021 2.7 52 ya mature lengkap 21 10 79

22 Almira Dwi Anggraini Ngentak Jumain/3516130910790006 Madturoh/3516135603840001 6/12/2021 3.8 50 ya mature lenkap 16 11.3 89

23 Hanna Dwi Zahira sumbersari Angga Dwi p./3517192808890001 Yeni Yulianti/ 3529056607880001 22/02/2022 3.5 50 ya mature lengkap 14 9.2 73

24 M. Ghibran Alfarizki Sumbersari Dwi Cahyo Saputro/3525160307930001 Evinda Deviana/3517195108960002 5/4/2023 3.1 48 ya mature lengkap 1 3.6 50
 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
BALITA, APRIL
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat Nama Ayah/NIK Nama Ibu/NIK Tanggal Lahir BB Lahir TB Lahir ASI Ekslusif Usia Mulai MPASI Status Imunisasi Z Score Z Sscore Z Score
Usia (th) BB TB Catatan Pendamping
(BB/U) (TB/U) (BB/TB)

1 Novita Rahmawati sumbersari poyo/3517190206750003 Ila/3517195007820006 15/11/2018 3.2 48 ya 6 bln lengkap 4 thn 5 bln 18 105

2 Almasah sumbersari Ubaidilah f./3517170904920002 Lisa yunitaR./3517195406940001 21/11/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 4 bln 12.8 88

3 Cellsy mikaila sumbersari Feriana intan/3517196806950001 21/07/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 9 bln 16 86

4 Affan Abdul hadi Sumbersari Abdul Kharis/3517190701890001 Wiwit Almaidah/3517195209920001 18/04/2018 3.6 48 ya 6 bln lengkap 5 thn 30 109

5 Assila Fesinta Salsabila Sumbersari Whandra B./3578012408920002 Winda Agustin/3517196308910002 19/12/2018 3 50 tdk 6 bln lengkap 4 thn 4 bln 16.3 103

6 Abdul Rahman Sumbersari lukisanto/3517192308780001 khusatun/ 3517194506840006 26/04/2018 3 50 ya 6 bln lengkap 5 thn 16 99

7 Alif hafid Atafariz sumbersari Sugeng Witono/1502062007850002 Ita tosari/1502065904870001 4/12/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 4 bln 12.8 90

8 Alessa zaila zuhri Dukuh semut Izzudin Zuhri/3517191507950003 Ranti Tezal Esti/3517195701000001 5/2/2021 2.7 48 ya 6 bln lengkap 2 thn 2 bln 11.4 98

9 Agam Bramanto Nugroho Dukuh semut M.syaifudin/3517190806840002 Siti Nur Habibilah/3517195611990003 19/04/2021 3.1 52 ya 6 bln lengkap 2 thn 10.7 97

10 M.Adyrofudin Ramadhan Dukuh semut M. Idris/ 3517022911920001 Lailatul Ulfa/3517194707950003 26/04/2020 2.6 48 ya 6 bln lengkap 3 thn 11.9 97

11 Ahmad Pratama Arif Ngentak sakurun/3517190104890003 Nur Badriyah/3516106301930002 6/9/2018 3 47 ya 6 bln lengkap 4 thn 7 bln 24 138

12 M. zafan Al- Hafis Ngentak Imam Suhari/3617070107900038 Dwi Susanti/3517295605970002 18/07/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 9 bln 13.5 92

13 Nadira Aprilia sari Ngentak Suwandi/3517191206780007 Wiwin indah sari/3517195409890004 23/04/2019 3.3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 15 100

14 Oktavia meyra Azzahra Ngentak Dwi cahyono/351719412900006 Fitriyana Devi Yanti/3516135512980002 19/10/2020 2.7 48 ya 6 bln lengkap 2 thn 6 bln 12 101

15 Ahmad ibadurrahman Ngentak Nur sai'in/3517191405740001 Marlianah/3517194309800001 30/01/2021 3.9 49 ya 6 bln lengkap 2 thn 3 bln 9.5 84

16 M. Irsyad Ardiansyah Ngentak Harianto/3517190611870002 Rita/3517194205920001 13/12/2020 2.5 48 ya 6 bln lengkap 2 thn 6 bln 15 102

17 Feliza Kania putri ngetak Dwi Hermawan/3517191905870003 Puji Astutik/3517197110880004 7/9/3019 3.6 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 5 bln 12.5 11.5

18 Ayra putri Alnazira Ngentak M.yasin/3517192810860001 Rima/3517064705860004 9/1/2021 3.6 52 ya 6 bln lengkap 2 thn 3 bln 12.5 86

19 Shahira rahmadaniar Ngentak Budi giriI./3517191412790003 Ngatemi/3517195705740001 4/5/2020 2.5 48 tdk 6 bln lengkap 2 thn 8 bln 11 113

20 Azkadina Ajwa Dwi Aulia Ngentak M. Jainuri/3517102907910001 Agustina D./3517195208990001 29/09/2020 3 48 tdk 6 bln lengkap 2 thn 3 bln 9 100

21 Askana Khanza Hafika suko Sholikun Aini/3517101006820004 Siti indana Zulfa/3517196408880002 6/7/2020 2.5 47 ya 6 bln lengkap 2 thn 9 bln 11 94

22 Muchamad Alfaro Suko Bambang Sugianto/3517192609930003 Inju Arianti/3517115712990001 31/07/2020 3.2 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 9 bln 11 96

23 Arumi Razita Sumbersari AndikaP./3517190403950004 Rani Purbaya/3517066304990002 24/04/2020 3.2 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 11.5 88.1

24 Anindia Ayu p. Sumbersari Eko S./ 3517062304950002 Siti Aisyah/3517196605970003 27/12/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 10 bln 11.7 79

25 Chaira Hilya nafisa Sumbersari Ahmad Fanani/3517192005860001 Alfiah/3517194408870001 20/10/2020 3 49 ya 6 bln lengkap 2 thn 6 bln 10.9 82

26 Azzam Aulia Mahfidlon Sumbersari M. Rizal m./35170703078880005 Isnaeni/3517196408880001 29/05/2020 3.5 50 tdk 6 bln lengkap 2 thn 11 bln 12.8 85

27 Putri Cintya Bella Sumbersari M.saikul Bakri/3517192603950001 khudriya/3517195006840006 26/06/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 10 bln 13.4 102

28 Diandra Ruzain S. Sumbersari Rohmad Udin/ 3517026707930004 Lusi / 35170726707930004 28/02/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 2 bln 11 90

29 Arkana Zafron Suko Ferry A./ 351707290460003 Ainun m./3517195301950004 3/9/2018 3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 9 bln 12.8 110

30 Rania Askadina Sumbersari Priyanto/352506050505690002 Maria Ulfa/3525065010870007 17/10/2019 3 49 ya 6 bln lengkap 3 thn 6 bln 13.4 95

31 Askia Putri syaila Suko A. saikhudin/35170617061705690002 Isrotul lailiyah/3517194401960001 3/11/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 5 bln 15.2 105.3

32 Arya Fitrah Harianto Suko Miketias Yulianto/3576022107920001 Dayanti/3515135611000007 8/2/2021 2.7 48 tdk 6 bln lengkap 2 tahun 2 bln 10.5 89
 CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
CATIN, APRIL

No Nama Catin NIK Alamat

1 Bela Fita fatnawati 3517197112940001 Sumbersari

2 Hidayatur Rohmah 3517196209960001 Dukuh Semut
3 Akhmad Fikrianto 3517191904970001 Ngentak
AN PENDAMPINGAN OLEH TPK
CATIN, APRIL

Pendampingan ke..

BB TB LiLa Hb Paparan Catatan Pendamping

Rokok
55 160 25 Tidak
66 150 33 perokok pasif
65 160 32 perokok pasif