RAPPORT MENSUEL DES STATISTIQUES HSE

0.1 Date:
Nom du projet: Entrepreneur / CRC No.:

Nom du responsable HSE site: Mois: No.:

Accident avec arret de travail

Nombre Heure et date Nombre d’accidents
Nom du blessé Localisation Jours perdus
d’employés de l’accident Mois Cumul

Accident engin / Personne

Nom du Nombre Nombre Nombre d’accident
Date et heure de l’accident Localisation
conducteur d’employés d’engins Mois Cumul

Accident d’equipement
Nom de Nombre Type d’ Date de Nombre d’accidents
Localisation Nombre
l’opérateur d’employés Equipement l’Accident Mois Cumul

incendie ou Explosion
Nombre Date de Heure du Temps Dommage Nombre d’incident
Nom
d’employé l’incendie debut d’extincteurs propre Mois Cumul

Incident (évenement dangereux)

Nombre Date de Bien Nombre d’incident
Nom commerce temps Localisation
d’employés L’incident concerné mois Cumul

Heure du mois en cours: Cumuls:

___________________________ Noté par: ________________________________________

HSE Signature Project Manager

DISTRIBUTION: Project Manager HSE Manager Project HSE

NB: 1. A remplir le dernier jour du mois.