EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA

H.I.G.A Pte Peron Servcio de Clnica Mdica Dra. Van kerckhoven, Paula

La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el 2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias

CLASIFICACION
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO URGENCIAS HIPERTENSIVAS

CLASIFICACIN

. EMERGENCIA

HIPERTENSIVA
Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo de rgano blanco. El blanco tratamiento debe realizarse con rapidez, en un lapso no mayor de dos horas. La emergencia se define por la gravedad del cuadro clnico ms all del valor absoluto de la TA.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
a) Encefalopata Hipertensiva. ) p p b) Hipertensin maligna-acelerada. c) Ins. Cardaca Izquierda Aguda (Edema g p ) Agudo de Pulmn Hipertensivo) d) Diseccin Artica Aguda e) Infarto Agudo de Miocardio - Angina Inestable f) Preeclampsia Grave - Eclampsia g) Hipertensin Arterial Severa p p Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata h) Crisis Hiperadrenrgicas

EMERGENCIAS CLNICAS ASOCIADAS A HTA

situacin clnica que pone en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA p p constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y en la progresin del cuadro.

1. 1 Accidentes Cerebro Vasculares 2. 2 Insuficiencia Renal Aguda 3. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO

grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada.

a) Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signo-sintomatologa sin relacin definida con la elevacin de la PA (cefalea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea, precordialgia atpica.) g , , , ,p g p ) b) Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a juicio del mdico actuante requiera de una observacin especial (Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante

URGENCIAS HIPERTENSIVA
Es el aumento de la presin arterial sin lesin aguda de rgano blanco. La reduccin de presin arterial puede realizarse en un lapso de 24 a 48hs. Su pronstico es mas favorable. favorable No debe confundirse con la hipertensin arterial severa asintomatica que en general que, general, no requieren reduccin de la TA en forma aguda aguda.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HTA grave en pacientes con trasplante renal Hta grave asociada con enfermedad coronaria o I.C. Cronica. E i t i i ibl Epistaxis incoercible. HTA grave asociada con insuficiencia renal.

EVALUACIN INICIAL

a) Medicin Ta )
Siempre que sea posible, se recomienda respetar los siguientes puntos Paciente en posicin sentada con apoyo dorsal, con el brazo colocado a nivel del corazn. Realizar la medicin luego de un perodo de 3 a 5' de reposo, preferentemente con el paciente en la posicin en la cual se va a realizar la misma. No conversar con el paciente o familiares del mismo, antes, durante ni entre mediciones. Medir la PA en ambos brazos con el manguito adecuado y registrar la de mayor valor.

b) Anamnesis c) Examen Fsico

 Examen Neurolgico: nivel de conciencia, signos deficitarios

de focos motores o sensitivos, signos menngeos (rigidez de nuca, etc.).

Examen Cardiovascular: taquicardia, presencia de 3 4 ruido, soplos de insuficiencia artica, arritmias, asimetra en los pulsos perifricos, edema en miembros inferiores. E Examen Respiratorio: rales d i R i t i l de insuficiencia cardaca, fi i i d broncoespasmo. Examen Abdominal: dolor a la palpacin, soplos articos o palpacin renales, riones palpables, tumoraciones, estras rojizas. Examen del estado de hidratacin: la deplecin hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas, mientras que en otras como el edema agudo de pulmn y la insuficiencia renal aguda puede existir sobrehidratacin.

d) Fondo de Ojo
. La presencia de hemorragias, exudados blandos o papiledema (Grado III - IV de la clasificacin de Keith-Wagener-Barker)(22) identifica una Emergencia Hipertensiva, y por ende, una situacin de alto riesgo p g para la vida del p paciente.

e) Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG)

Isquemia Miocrdica. Arritmias. Hipertrofia Ventricular Izquierda

1) Exmenes de Laboratorio.
Su realizacin resulta optativa en casos de HTA Severa Aislada pero resulta mandatoria en pacientes con HTA Severa de Riesgo Indeterminado, en los cuales, los hallazgos del mismo pueden ser de d gran utilidad en l conducta di tilid d la d t diagnstica y eventualmente ti t l t teraputica. El examen mnimo sugerido debe contener las siguientes determinaciones: Hematocrito Glucemia Creatininemia Ionograma Srico Sedimento Urinario

Tratamiento
Objetivo: Reducir la TA media en un 25% en las primeras Horas para evitar el dao orgnico. La mayora de las E. p g y hipertensivas (excepto el edema agudo de pulmn) cursan con deplecin de volumen secundaria a natriuresis por presin, que se evidencia en una baja PVC. Por lo tanto, la expansin de volumen con soluciones salinas isotnicas durante las primeras 24-48 hs, disminuye la actividad del SRAA y permite un mejor control de la TA. En los t di iniciales, estn contraindicados l di ti E l estadios i i i l t t i di d los diurticos de asa, ya que pueden hacer mas rebelde el manejo de la TA.

El uso previo o simultaneo de AINES puede empeorar la HTA e inducir refractariedad al tto, ya que provoca retencin de sodio y vasoconstriccin renal por inhibicin de la accin de las prostaglandinas vasodilatadoras vasodilatadoras. Los frmacos utilizados en el tto de las E. hipertensivas cumplir ciertos requisitos: Comienzo y finalizacin de accin rpidos Relacin dosis respuesta predecible y controlable Efectos adversos escasos o nulos deben

Frmacos no titulables de accin rpida como la nifedipina por va sublingual estn contraindicados (absorcin errtica e impredecible)

Al disminuir bruscamente la TA se produce:

vasodilatacin perifrica que produce un fenmeno de robo en ciertos lechos vasculares. Taquicardia refleja liberacin excesiva de catecolaminas El descenso incontrolable de la TA por si sola

Farmacologa
Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso. Se administra por va endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 0 25 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos. Frasco ampolla de 50 mg asco a po a g Preparacion: 50 mg en 500 ml DX al 5%. [CC] 100 ug/ml Proteger de la luz. Su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . dili i Indicacion la mayoria de las emergencias hipertensivas.

Farmacologia
Nitroglicerina (NTG):
Vasodilatador venoso y arterial sistmico y coronario. Al ser vasodilatador coronario se emplea en sndromes coronarios agudos. D i 5 200 ug/min. Dosis: 5-200 / i Ampolla: 25 mg Preparacin 50 mg en 250 ml de DX al 5%

Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 20 mgrs g por g iniciales seguidos p 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs. O infusion continua de 2-8 mg/min. Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs. Ampolla: 20 mg Preparacion: 200 mg (10 amp) en 200 ml DX al 5% [ ] [cc] 1mg/ml g Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la j g diseccin artica y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta . p

Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 5 mg IV en bolo. Continuar cada 20 min hasta max de 40 mg. Su accin comienza a los 10 min y dura 3 y 6 hs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho. De eleccin en las crisis asociadas a embarazo.

Fentolamina :
Alfa Antagonista. Por efecto alfa1 produce vaso dilatacin arterial. Se administra IV con una dosis de 2- 5 mg en bolo, repetir a los 20-40 min. g , p Infusin continua 0.5-1 mg/min. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas p provocadas p feocromocitoma .Entre sus por efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos

Enalaprilato
Dosis 0.625 -1.25 ev lento c/6hs Infusion continua hasta max de 10 mg. Comienzo de accion 15 60 seg Duracion de accion 12 a 24hs Ampolla 2ml enalaprilato de 2,5mg(1,25mg/ml) Efectos colaterales. Ojo en pacientes con IRC p Caida brusca de la ta en pacientes con actividad renina plasmatica elevada.

Encefalopata hipertensiva E f l hi i
Cuadro neurolgico secundario al ascenso de la TA, reversible por completo con su reduccin Ruptura del mecanismo de autorregulacin cerebral que provoca hiperperfusion cerebral con extravasacin de lquidos y consiguiente edema cerebral Comienzo insidioso (24-72hs) Diagnostico dif Di ti diferencial con ACV masas ocupantes, i l ACV, t sndromes convulsivos y encefalitis (reversibilidad rpida al corregir las cifras de TA) Disminucin de la TA del 20 al 25% del basal. NPS de eleccin. Labetalol como alternativa. Contraindicado NTG y nifedipina por aumentar el FSC

Diseccin artica aguda Di i i d

E.hipertensiva E hipertensiva que requiere un descenso rpido de la TA hasta valores que se estiman como mximo en 100-120 mmHg de sistlica. 100 120 sistlica Frmaco de eleccin es el NPS junto con los beta bloqueantes que permiten disminuir el efecto de estimulacin simptica inicial provocado por el NPS. TTO del dolor: M fi 0 02 a 0 05 mg/kg d l d l Morfina 0.02 0.05 /k IV c/2 a 4 Hs. Fentanilo: 1-3 ug/kg IV c/2 hs

Edema agudo de pulmn

Forma de presentacin frecuente y grave Objetivo del tto es la reduccin de la precarga del VI, minimizar los fenmenos isquemicos y asegurar una q g ventilacin pulmonar adecuada NPS o NTG son los frmacos de eleccin Furosemida ( por la retencin hidrosalina ) en dosis de 40-480mg

ACV agudo
Emplear solucin salina las primeras 48Hs. Pacientes que no cumplen criterio para tto fibrinolitico 1) PAD >140 mm Hg Nitropusiato de sodio 0,5 10 ug/kg/min Objetivo: reducir la PAD 10-20% 2) PAS >220, PAD 121-140, o PAM >130 mm Hg Labetalol, bolo inicial de 20 a 40 mg c/ 10 a 15 min hasta g max de 300 mg o 3,25mg/kg. o infusion continua a 2-8 mg/min Alternativa: enalaprilato 0,625-1,25 mg IV en bolo lento c/6hs o i f i continua h t max d 10 mg infusion hasta de ti Nitropusiato de sodio

Acv agudo
Paciente candidato a tto fibrinoltico
Pretratamiento: 1) PAS >185 o PAD >110 mm Hg p , p Nitropusiato de sodio, Labetalol o Enalaprilato. Si la TA no desciende a < 185/110 mm Hg, no administrar fibrinoliticos Durante el tto y despues de este: p 1) Controlar la TA c/15 durante 2 hs y luego c/30 durante 6 hs 2) PAD >140 mm Hg: Labetalol alternativo: nitropusiato o enalaprilato 3) PAS >180-230 o PAD 105-120 mm Hg: Labetalol alternativo: nitropusiato o enalaprilato

Tratamiento de la urgencia hi t i hipertensiva

Internacion en area de cuidados generales Reposo entre 30 y 60 min y reiterar control de Ta Control de Ta cada 5-10 min Si la PAS <180 o PAD <110 mm Hg o la 180 110 Hg, PAM <20 %: alta con aguste del tto y nuevo control dentro de las 24 hs Si la ta persiste elevada comenzar tto con frmacos por VO:

Betabloqueante: Atenolol 25-50mg c/12-24 hs Carvedilol 12.5-25 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5-10 mg c/12-24 hs Antagonista calcico: Nifedipina 10 20 mg VO. (accin prolongada) VO 10-20 Amlodipina 5-10mg c/12-24 hs Agonista Alfa2: Clonidina 0.05-0.1mg VO 2 a 3 veces/da Alfametildopa 250-500 mg c/6hs