PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PATIMBAN
Alamat : Jln. PUK No. 114 Dsn. Patimban Ds. Patimban Kec. Pusakanagara - Subang 41255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/003– SD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Patimban Kec. Pusakanagara Kab.
Subang, menerangkan bahwa :

Data di KK dan KTP :

Nama : SUKARNI
Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 07 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua di Ijazah : KARSIM
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 004/002 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang
Data di Ijazah :

Nama : KARNI
Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 07 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua di Ijazah : KARSIM
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 004/002 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Identitas berdasarkan ijazah tersebut di atas adalah benar satu orang yang sama
berdasarkan data pada KK dan KTP. Dengan demikian, kami ajukan identitas ini sebagai
acuan untuk kelengkapan persyaratan lamaran pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 21 Januari 2020

Kepala Sekolah

Hj. SARMIYATI, S.Pd

NIP. 19600105 198304 2 004
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : LIDIYAH WATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 7 Mei 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua :
Ayah : MURSIDIN
Ibu : ICHROM
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 001/001 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Nama tersebut di atas adalah benar berdasarkan dokumen yang dimiliki/keterangan dari
kami sebagai orang tua/wali. Dengan demikian, kami ajukan identitas ini sebagai acuan
untuk pembuatan akta kelahiran.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 15 Januari 2020

Orang Tua/Wali,

MURSIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PATIMBAN
Alamat : Jln. PUK No. 114 Dsn. Patimban Ds. Patimban Kec. Pusakanagara - Subang 41255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/002– SD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Patimban Kec. Pusakanagara Kab.
Subang, menerangkan bahwa :

Nama : RIFALDI PRASETIO

Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 4 Nopember 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 004/002 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Data tersebut telah melakukan perubahan data sesuai keterangan dari Orang Tua/Wali
kepada pihak sekolah, dengan hasil perbaikan sebagai berikut :

Nama : RIFALDI PRASATIO

Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 4 Nopember 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 004/002 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Identitas tersebut di atas adalah benar berdasarkan dokumen yang dimiliki Orang
Tua/Wali yaitu Kartu Keluarga (KK). Dengan demikian, kami ajukan identitas ini sebagai
acuan untuk pencairan beasiswa Bantuan Siswa Miskin (BSM) dari Pemerintah Kabupaten
Subang Tahun Anggaran 2019.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 10 Januari 2020

Kepala Sekolah

Hj. SARMIYATI, S.Pd

NIP. 19600105 198304 2 004