LAPORAN

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILUR E MODES

  AND E FE CT AN AL YS IS  (FMEA)
PUSKESMAS GUNUNGSARI KOTA CIREBON

TAHUN 2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis  (fmea) Puskesmas
Gunungsari Kota Cirebon tahun 2022dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan
Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini bagi
Puskesmas Gunungsari sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Gunungsari.
Laporan kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini
juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi pelaksanaan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Gunungsari..
Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and
efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas
Gunungsari Kota Cirebon.

Cirebon, 30 September 2022

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

……………………………………………….
NIP.

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA.............................................................6
BAB III PENUTUP............................................................................................................ 22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya,
dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS
dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien
selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Gunungsari adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan
Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Gunungsari secara kontinyu melaksanakan perbaikan
untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk
tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun
non klinis

B. Tujuan

1. Tujuan Umum:

Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk

petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:

a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab

kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya

c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas

d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di

Puskesmas.

5
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas

Gunungsari Kota Cirebon sebagaimana dalam perencanaandilakukan terhadap
unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
darah hematom pada darah yang tidak darah harus
saat tepat akan dilakukan dengan
pengambilan menimbulkan teknik yang benar.
darah perdarahan di Jadi petugas
bawah kulit dan harus selalu
rasa nyeri memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan hasil Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
laboratorium dalam laboratorium yang pengecekan ulang
penulisan hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan terjadi kesalahan,
obat pada pasien petugas harus
mendokumentasi.

6
2. Unit KIA / KB (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Kelas Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Hamil hamil banyak mengetahui jadwal undangan sudah
yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil

2. Suasana Petugas kurang Petugas / fasilitator

kelas ibu bisa menguasai harus sering
hamil kurang audience berlatih berinteraksi
menarik dengan peserta
kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di posyandu
menjadi kotor imunisasi
sembarangan

2. Sisa makanan /

bungkus PMT
dibuang
sembarangan

7
4. Unit Kepegawaian

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. pemberdayaan . Petugas osialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program tidak baik petugas lain yang
perencanaan hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan

. Surat yang Kesulitan Menyerahkan surat

didistribusika mencari orang dengan
n tidak yang dituju menggunakan
sampai pada exspedisi
yang dituju

5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan    Kesalahan   Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dan rekan
dosis obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
   Kesalahan   Melengkapi usia
identifikasi pasien dan identitas
(penulisan resep
kurang, usia, BB,
tensi dan nomor
identitas
2. Ruangan  Petugas sering Ruangan

8
 terlalu berdesakan dimodifikasi
sempit dan    Penerimaan sehingga terdapat
loket obat resep dan dua pintu
hanya satu pemberian obat
pintu masih satu pintu

6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan
2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam (petugas petugas rekam Medis
medis bagi salah ambil medis hanya 1
pasien lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP

9
 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)

a. Unit Laboratorium

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan Petugas terburu- Hasil tidak sesuai 2 2 1 4

m sampel penulisan buru menulis dengan
permintaan permintaan permintaan dokter
pemeriksaan pemeriksaan atau poli yang
sampel dari unit sampel merujuk
yang merujuk

Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil pemeriksaan 5 5 2 50

pasien terhadap paham dengan tidak akurat
instruksi petugas penjelasan
mengakibatkan petugas
hasil yang tidak
akurat

Pasien hematoma Petugas kurang Dapat

2 2 3 12
hati-hati dalam menimbulkan

10
 pengambilan infeksi baik
sampel petugas maupun
pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan 2 2 2 8

sebelum menunggu hasil tidak diketahui
menerima hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan / Pasien banyak Hasil pemeriksaan 3 2 1 6

keterlambatan sehingga petugas belum masuk di
memasukkan hasil tidak sempat buku register
pemeriksaan pada menulis di buku laboratorium
buku register register
laboratorium

11
 b. Unit KIA / KB (UKM)

Modus-modus Indikator untuk

Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah  Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya keberhasilan
an dari solusi

1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
saat
wilayah bumil terdata
pendataan tidak
berada di wilayah
Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

Petugas kurang Petugas grogi Penyampaian 2 2 1 4

menguasai materi kurang
materi maksimal
Ibu hamil banyak Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

yang tidak hadir sampai lengkap

Fasilitator Jadwal ganda / Penyampaian 1 1 1 1

berhalangan ada tugas lain materi kurang
hadir maksimal

12
Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2
responsive dalam mampu berjalan
pelaksanaan menguasai
kelas ibu hamil prinsip BOD

Peserta malu Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak perkenalan percaya diri tidak hidup

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa

penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan

evaluasi

13
 c. Unit Promkes (UKM)

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Promkes Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan 2 2 2 8

balita tidak membawa hilang atau lupa gizi balita setiap
KMS / buku KIA tidak dibawa bulan tidak
diketahui

Hasil timbangan Balita tidak bisa Tidak bisa 5 2 2 20

tidak valid tenang saat mendiagnosa
ditimbang status gizi
dengan tepat

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan tidak
 jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa

Ibu balita kurang Media Persepsi ibu 2 2 1 4

memahami penyuluhan balita berbeda

14
 penyuluhan kurang dengan
yang sudah penyuluhan
diberikan oleh yang
kader disampaikan

Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6

imunisasi membuang tempat
mengotori kapas posyandu
lingkungan sembarangan menjadi kotor
posyandu

d. Unit Kepegawaian

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 kepegawaia pemberdayaa Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4

n n masyarakat membuat jadwal program yang tersedia
dalam dan dijalankan
perencanaan merencanakan
dan tempat pertemuan
pelaksana

15
program
puskesmas

Pelaksanaan
Kurangnya Tidak 3 2 2 12
tidak sesuai
koordinasi antar terlaksananya
dengan jadwal
program sosialisasi
yang ditentukan
program

File hilang petugasnya lalai

Suratnya tidak 1 3 2 6
atau
terarsip
pengarsipannya
kurang baik

Surat yang di Kesulitan Suratnya tidak 2 2 4 16

distribusikan tidak mencari orang tersampaikan
sampai pada yang dituju
yang dituju

Daftar hadir tidak Petugas lupa  Adminitrasi daftar 1 1 1 1

terbuat membuat daftar hadir tidak
hadir memenuhi
sasaran

16
 Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain

e. Unit Farmasi

Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Farmasi Pemberian Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16

Obat kepada mengambil nomor paham alur paham alur

pasien dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat
pelabelan antri

Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa 1 1 3 3

terbaca dengan terbaca dengan terbaca

 jelas  jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 4 3 2 24

tidak tersedia resep tidak pasien tidak

tersedia optimal

17
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8

berubah, obat tidak sesuai

kadaluarsa standar 

Terlalu lama Minimnya Pasien menunggu 3 4 3 36

meracik puyer  petugas terlalu lama

Etiket kehabisan Ketersediaan Obat tidak diberi 3 2 1 6

etiket tidak etiket

dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obat tidak 1 2 2 4

tertukar terjaga dengan
baik

Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5

nama pasien terbaca dengan obat
 jelas
Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48

mendengar terdengar dengan diambil

panggilan dari jelas
petugas

Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12

memahami tidak dimengerti memahami cara

18
 penjelasan pasien penggunaan obat
petugas

Kesalahan Minimnya Pelayanan obat 3 4 2 24

petugas menulis petugas pada antrian
resep obat berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

dengan alur membaca mendapatkan
pengambilan obat pelayanan obat

f.Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi

1 Loket Pendaftaran Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan 9 2 2 36

Pasien mengantri sesuai  –buru mencari identitas pasien
dengan prioritas berkas pasien

19
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit terlambat
dipanggil terhambat

Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu kesulitan menulis tidak sesuai
identitas identitas pasien dengan KTP/KK

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak sabar 10 2 1 20

membawa kartu status pasien menunggu
berobat lama

Petugas terlalu
Pasien  Antrian pasien 7 1 1 7
lama mencatat di
menjawab terlalu banyak
buku register
pertanyaan
petugas kurang
elas

20
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium

yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang
tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang
memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM)
yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan
bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan
tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai
audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas
pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada
yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar
panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat,
terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas
menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau
antri.

B. SARAN

Masing  –  masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti

resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan
dari pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas

rencana perbaikan kinerja berikutnya.

2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan

masyarakat
21
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas

4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan

5. Melakukan entry data pasien di SIK

Cirebon, 30 September 2022

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

NIP. NIP.

Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas
Gunungsari

NIP.

22