PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jl. Harapan Baru kompleks SKPD Blok A.No.2 dan 3 Kabupaten Sidenreng Rappang
PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR 800 / / Dinkes DalDuk & KB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. NS. H. BASRA, S.Kep., M.Kes
NIP : 19701202 199103 1 005
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang
Dengan ini menyatakan saudara (i) :
Nama : JUSMAYANTI. AMK
Jabatan : Pelaksana Perawat
Pendidikan / Jurusan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae / Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan KB
Alamat : Jl. Poros Sengkang Lingk II Lompoe Kel. Empagae Kec.Watang
Sidenreng, Kab. Sidenreng Rappang
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga honorer Non-ASN mulai tanggal 29 Januari 2007 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer Non-ASN telah menunjukkan
disiplin, perilaku serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan
Bupati Sidenreng Rappang dalam kegiatan pendataan Tenaga Honorer Non-ASN. Apabila
dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dalam
jabatan dan bersedia dituntut melalui meja pengadilan.
Pangkajene Sidenreng, 16 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Dr. Ns. H. BASRA, S.Kep., M.Kes

Nip: 19701202 199103 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUSMAYANTI. AMK

Jabatan : Pelaksana perawat

Pendidikan : DIII Keperawatan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae / Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk

dan KB

Alamat : Jl. Poros Sengkang Lingk II Lompoe Kel. Empagae Kec. Watang
sidenreng Kab. Sidenreng rappang

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Non-ASN bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk kelengkapan administrasi Pendataan Tenaga Honorer Non-
ASN telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administrative maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Pangkajene Sidenreng, 15 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

( JUSMAYANTI, AMK )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS EMPAGAE
Jl. Usman Jafar Kelurahan Empagae Kecamatan Watang Sidenreng Kode Pos 91611
Email :upt.puskesmasempagae@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR /PKM-E/VIII/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SELFIA, SKM
NIP : 19740606 200012 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae / Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan KB
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang
Dengan ini menyatakan saudara (i) :
Nama : JUSMAYANTI, AMK
Jabatan : Pelaksana Perawat
Pendidikan / Jurusan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae / Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan KB
Alamat : Jl. Poros Sengkang Lingk II Lompoe Kel. Empagae Kec. Watang
sidenreng Kab. Sidenreng rappang
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Non-ASN mulai tanggal 29 Januari 2007 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer Non-ASN telah menunjukkan
disiplin, perilaku serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan

Bupati Sidenreng Rappang dalam kegiatan pendataan Tenaga Honorer Non-ASN. Apabila
dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dalam
jabatan dan bersedia dituntut melalui meja pengadilan.

Empagae, 15 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

(SELFIA,SKM)
NIP.19740606 200012 2 004