Nama JK Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Lama kerja di RS

Lady Hestin T, Amd.Kep 2 Menikah 1 20 Tahun

Jenis Kelamin : LM Kerja RS : Status kepegawaian :

1 = laki-laki 1 = 1-5 tahun 1 = PNS
2 = Perempuan 2 = 6-9 tahun 2 = Honor
3 = Kontrak
Pendidikan : jawaban :
1 = D3 1 = ya
2 = Ners 0 = tidak
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MASTER TABLE KEPALA RUANGAN
P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20
0 1 1 1 1 0 1 1 1 1
P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30
0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
P31 P32 P33 P34 P35 P36 P37 P38 P39 P40
1 1 0 1 1 1 1 1 0 1
P41 P42 P43 P44 P45 P46 P47 P48 TOTAL
1 1 1 1 1 1 1 1 42
No Nama Umur JK Status Kepegawaian Masa Kerja
1 Arnita Grita, S.Kep.,Ns 1 2 1 1
2 Mifta, S.Kep.,Ns 1 2 2 1
3 Hardianto, S.Kep.,Ns 1 1 3 2
4 Paramita, S.kep.,Ns 1 2 3 1
5 Marisnai, Amd.Kep 1 2 3 1
6 Dina Andriani, Amd.Kep 1 2 3 1
7 Andri, Amd.Kep 1 1 3 1
8 Leona Grita, Amd.Kep 1 2 3 2
9 Mey Wahyuni P, Amd.Kep 1 2 2 1
10 Putu K Dewi, Amd.Kep 1 1 3 2

Jenis Kelamin : LM Kerja RS : Status kepegawaian :

1 = laki-laki 1 = 1-5 tahun 1 = PNS
2 = Perempuan 2 = 6-9 tahun 2 = Honor
3 = Kontrak
 MASTER TABEL PERAWAT PELAKSANA

Pendidikan Terakhir P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10P11P12 P13P14P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22
2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 3 3 3 3 3 4 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 3
2 1 2 3 3 4 3 2 3 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 3
2 3 4 3 3 4 4 2 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 4 4 4 2 3
1 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 1 3 4 4 4 4 3 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1
1 3 4 3 3 4 3 4 3 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 3
1 3 4 3 3 4 4 3 3 4 3 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 2 4
1 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 3 2 3
1 3 3 2 1 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 0 3
JUMLAH

tatus kepegawaian : Pendidikan :

= PNS 1 = D3
= Honor 2 = Ners
= Kontrak
P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30 P31 P32 P33 P34 P35 Total
3 3 3 3 2 3 3 2 3 2 3 2 2 97
3 4 4 4 4 3 4 3 3 3 3 3 2 119
3 3 4 4 3 3 3 2 2 2 3 2 2 107
4 3 3 3 3 4 3 1 2 2 2 2 3 107
4 4 4 3 4 4 4 4 2 2 3 3 1 128
4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 1 1 1 117
4 4 4 3 3 4 3 2 3 3 3 3 3 118
3 3 4 3 3 4 4 2 4 4 3 3 4 118
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 118
3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2 3 89
1118
N0 NAMA UMUR JK STATUS PERKAWINAN

1 Yuyut Radianto, S.Kep.,Ns 33 1 Menikah

2 Anita, S.Kep.,Ns 30 2 Menikah
 FUNGSI PERENCANAAN
PENDIDIKAN TERAKHIR LAMA KERJA SEBAGAI KETUA TIM
P1 P2 P3 P4
1 12 Tahun 6 Tahun 1 1 1 1
1 10 Tahun 3 tahun 1 1 1 1
 MASTER TABEL KETUA TIM

ANAAN FUNGSI PERORGANISASIAN

P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14
1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
 FUNGSI KETENAGAAN
P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
 FUNGSI PENGARAHAN FUNGSI PENGENDALIAN
P25 P26 P27 P28 P29 P30 P31 P32 P33 P34
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
FUNGSI PENGENDALIAN
TOTAL
P35 P36 P37
0 1 1 31
0 1 1 31
 No Aspek yang di nilai Skor Keterangan
1 menetapkan visi ruangan 0
2 menetapkan misi ruangan 0
3 menyusun filosofi rungan 0
4 menyususun rencana harian 1
5 menyusun rencana bulanan runagan 1
6 menyurusn rencana tahunan ruangan 1
total skor 3
Nilai = 3 x 100 Nilai = 50
6

1. Visi
No Aspek yang dinilai Skor Keterangan
1 kepala ruangan menetapkan visi ruangan 0
2 visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit 1
3 visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan dimasa depan) 1
4 visi disosialisasikan kepada semua staf perawat 1
5 visi evaluasi pencapaian jangka waktu tertentu 1
Total skor 4
Nilai =4Total
x 100skor x 100 Nilai = 80
5

2. Misi
Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
Kepala ruangan menetapkan misi 1

Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak dicapai 1

Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan mencapai visi 1

4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat 1
Total Skor 4
Nilai =4Total
x 100skor x 100 Nilai = 100
4

3. Filosofi
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 menyusun filosofi ruangan 0
2 filosofi sesuai dengan filosofi rumah akit 0
 3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf perawat 0
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan 0
Total skor 0
Nilai =0Total
x 100skor x 100 Nilai = 0
4

4. RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai skor Keterangan
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas 1
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian 1
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis 0
4 Tercantum kegiatan manajerial 0
5 Tercantum kegiatan asuhan 1
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten 1
Total Skor 4
Nilai = 4 x 100 Nilai = 67
6

5. RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan 0
Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan
2 0
dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas manajerial 0
Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
4 0
asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten 0
Total Skor 0
Nilai =0Total
x 100skor x 100 Nilai = 0
5

6. RENCANA TAHUNAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun perencanaan tahunan 0
Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
2 0
rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan 0
Rencana tahunan mencakup 4 pilar
4 0
profesionalisme praktek keperawatan
 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun
5 0
secara rinci dan operasional
Total Skor 0
Nilai =0Total
x 100skor x 100 Nilai = 0
5
 1. STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat organogram ruangan 1
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan 1
3 Adanya posisi tim I dan II 1
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana 1
Total Skor 4
Nilai =
4 Total
x 100skor x 100 Nilai = 100
4

2. JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan 1
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim 1

3 Tergambar adanya penanggung jawab harian 1

4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam 1

5 Jadwal dibuat untuk satu bulan 1
Total Skor 5
Nilai =
5 Total
x 100skor x 100 Nilai = 100
5

3. DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tercantum nama pasien tiap tim 1
2 Tercantum nama katim 1
3 Tergambar nama perawat pelaksana 1
4 Tercantum nama dokter yang merawat 1
Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan
5 1
malam
6 Tercantum tanggal , bulan dan tahun 1
Total Skor 6
Nilai 6 x 100 Nilai = 100
6
 1. OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam 1
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan 1
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Masalah yg sudah 1
teratasi
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah 1
dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan 1
Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut 1
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi 1
8 Karu memimpin ronde 0
9 Karu merangkum informasi operan 1
10 Karu memimpin doa dan menutup acara 1
Total Skor 9
Nilai 9 x 100 Nilai = 90
10

2. PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara 1
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian 1
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindaklanjut 1
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement 1
5 Katim/Pj Tim menutup acara 1
Total Skor 5
Nilai 5 x 100 Nilai = 100
5

3. POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara 1
Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-
2 1
masing pasien
Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian
3 1
Asuhan
Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada dinas
4 1
berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement 1
6 Katim/Pj Tim menutup acara 1
Total Skor 6
Nilai 6 x 100 Nilai = 100
6

4. IKLIM MOTIVASI

No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf 3

2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf 3

3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok 3

Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
4 3
kebutuhan organisasi

Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan

5 3
untuk mengembangkan diri

6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan 3

Anda memberikan kesempatan kepada staf

7 menilai 3
dan mengontrol pekerjaannya
Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
8 3
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf 3
10 Anda memberikan reinforcement (pujian) 3
Sub Total 30
Total 30
Nilai 30 x 100 Nilai = 75
40

5. PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1

Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki

1 3
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas

Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum

2 melakukan 3
pendelegasian
Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
3 3
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan 3
 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu,
5 3
Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah

6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan 3

Sub Total 18
Total 18
Nilai 18 x 100 Nilai = 75
24

6. SUPERVISI
Skor
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal 3
Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
2 2
Dilaksanakan

3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf 3

Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada

4 3
staf yang disupervisi

Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi

5 3
Supervisi
Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
6 3
memberikan reinforcement

Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu

7 3
ditingkatkan oleh staf
Supervisor memberikan solusi dan role model
8 3
bagaimana meningkatkan kinerja staf
Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
9 3
telah dilaksanakan
Supervisor memberikan reinforcement terhadap
10 3
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total 29
Nilai 29 x 100 Nilai = 72,5
40
 Indikator Mutu
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BOR dihitung setiap satu bulan 1
2 AVLOS diukur setiap bulan 0
3 TOI diukur setiap bulan 1
4 Angka infeksi nosokomial dicatat setiap bulan 1
5 Angka cedera dicatata tiap bulan (terkait patient safety) 1
Total Skor 4
Nilai 4= Total
x 100 skor x 100 Nilai = 80
5

1.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
Ada format penilaian dokumentasi asuhan
1 1
keperawatan
Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
2 1
meninggal dinilai
Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan
3 1
keperawatan tiap pasien pulang/meninggal
Total Skor 3
Nilai 3= xTotal
100 skor x 100 Nilai = 100
3

2. Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian kepuasan pasien 1
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga 1
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan 1
Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
4 1
dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan 1
Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain
6 1
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja 1
Total Skor 7
Nilai 7= xTotal
100 skor x 100 Nilai = 100
7

3. Survey Masalah Pasien

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
 1 Ada format survey masalah pasien 1
2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat 1
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien 1
Ada dokumentasi penghitungan survey masalah
4 1
keperawatan
Total Skor 4
Nilai 4= xTotal
100 skor x 100 Nilai = 100
4
 1. Penilaian Kinerja Perawat
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat 1
2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal 1
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja 1
Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk
4 1
pembinaan staf
Total Skor 4
Nilai 4=xTotal
100 skor x 100 Nilai = 100
4

2. Pengembangan Staf

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi untuk staf baru 1

2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP 1
Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk
3 1
perawat
Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk
4 1
perawat (pelatihan, seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat 1
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja 0
7 Ada pemberian sertifikat MPKP 0
Total Skor 5
Nilai 5x
= Total
100 skor x 100 Nilai = 71,4
7
PROFESSIONAL RELATIONSHIP
3. Rapat Keperawatan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin 1
2 Ada notulen rapat keperawatan 1
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah ruangan 1
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas 1
5 Ada kesimpulan rapat 1
6 Ada daftar hadir rapat 1
Total Skor 6
Nilai 6=xTotal
100 skor x 100 Nilai = 100
6

4. Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan 0

2 Memberikan salam (pembukaan) 0
3 Menyampaikan kasus 0
Memberikan kesempatan pada perawat untuk
4 0
Bertanya
5 Menjawab pertanyaan 0
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan 0
7 Menyimpulkan hasil 0
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut 0
9 Menutup kegiatan 0
Total Skor 0
Nilai 0x
= Total
100 skor x 100 Nilai = 0
9

5. Rapat Tim kesehatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada undangan rapat 1

2 Ada agenda yang ditetapkan 1
Ada presentasi permasalahan yang dihadapi
3 1
ruangan
Ada bahasan untuk masing-masing masalah dari
4 1
masing-masing anggota tim kesehatan jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat 1
6 Ada notulen rapat 1
Total Skor 6
Nilai 6x
= Total
100 skor x 100 Nilai = 100
6

6. Visit Dokter
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien 1

2 Menyiapkan klien 1

B Pelaksanaan
1 Memberikan salam 1

2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien 1

3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan 1

4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan 1

 5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik 1

6 Meminta klarifikasi dari dokter 1

7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan 1

8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik 1

C Dokumentasi
Meminta dokter untuk mendokumentasikan dalam
1 1
status klien
Total Skor 9

Nilai 9x
= Total
100 skor x 100 Nilai = 100
9
 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN
No Aspek yang dinilai Keterangan
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian -
2 Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual) V
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang V
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
4 -
norma dan pola fungsi hidup

B Diagnosa
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan V
2 Diagnosa keperawatan actual dirumuskan V
3 Merumuskan diagnosa keperawatan risiko V
C Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan Dx. Keperawatan V
2 Rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas V
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan V
prilak, kondisi pasien danatau criteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dab V
jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien /eluarga V
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain V
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan V
2 Perawat mengobservasi respons pasien terhadap tindakan keperawatan V
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi V
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakn dicatat ringkas dan jelas V
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan V
2 Hasil evaluasi dicatat V
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku V
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan V
3 Pencatatan ditulis dengan jelas,ringkas,istilah yang baku dan benar V
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan, perawat mencantumkan paraf/nama jela, V
dan tanggal,jam dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku V