Pamekasan, 25 Mei 2023

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. KPA Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja (JARINGAN INSTALASI LISTRIK )
Lampiran : ~ DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan di-

Pamekasan

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Layanan BLUD
Puskesmas Teja (JARINGAN INSTALASI LISTRIK ), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan hasil
pekerjaan secara teknis.
Nama Sub Kegiatan : Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja (JARINGAN INSTALASI LISTRIK )
Nomor dan Tanggal Kontrak : 027/ 015/432.302.1/2023, 12 Mei 2023
Nilai Kontrak : Rp. 29.874.762,00
Lokasi : UPT PUSKESMAS TEJA
Sumber Dana : BLUD
Tahun Anggaran : 2023

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PT. MADU WANGI SEJAHTERA

IMAM SYAFII,ST.

Direktur

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEJA
JL. RAYA TEJA NO. 101 PAMEKASAN, TELP (0324)321168

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

SUB KEGIATAN SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG
LAYANAN BLUD PUSKESMAS TEJA (JARINGAN INSTALASI LISTRIK )
Nomor : 027/015/432.302.4/188/2023

Pada hari ini, Kamis, tanggal 25 bulan Mei tahun 2023, bertempat di DINAS KESEHATAN, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. NUR RAHMA, SST., M.Mkes : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan
dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja
(JARINGAN INSTALASI LISTRIK ), berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Pamekasan, nomor:
188/6/432.013/2023, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama DINAS KESEHATAN, selanjutnya
disebut Pihak Pertama, dan;

2. IMAM SYAFII,ST. : Direktur PT. MADU WANGI SEJAHTERA sebagai

Penyedia Sub Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan
Pelayanan dan Penunjang Layanan BLUD
Puskesmas Teja (JARINGAN INSTALASI LISTRIK
) berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak nomor:
027/ 015/432.302.1/2023 Tanggal 12 Mei 2023,
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
sebagaimana telah diubah berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021, maka dengan ini Pihak
Pertama wajib melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dari Pihak Kedua sesuai dengan spesifikasi dan
volume yang tercantum pada Surat Perjanjian / Kontrak.
Hasil pemeriksaan pekerjaan / pengujian barang adalah sebagai berikut:
KESESUAIAN (v/x)
NO NAMA PEKERJAAN/BARANG MERK DAN TYPE VOL. KETERANGAN
VOL. SPEK FUNGSI

1 JARINGAN LISTRIK PENAMBAHAN 0 23.000 V V V UPT PUSKESMAS

DAYA LISTRIK DARI VA TEJA BELANJA
13.200 VA ke 23.000 MODAL JARINGAN
VA INSTALASI LISTRIK
(PENAMBAHAN
DAYA LISTRIK DARI
13.200 VA ke 23.000
VA) -

Keterangan: V (sesuai) X (tidak sesuai)

Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Pihak Kedua telah melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak yang telah ditandatangani bersama dan semua pemeriksaan hasil
pekerjaan dapat berfungsi sempurna.

BAST Simasda.com
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MADU WANGI SEJAHTERA KPA bertindak sebagai PPK

IMAM SYAFII,ST. NUR RAHMA, SST., M.Mkes

Direktur NIP. 19670405 198901 2 001

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEJA
JL. RAYA TEJA NO. 101 PAMEKASAN, TELP (0324)321168

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

SUB KEGIATAN SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG
LAYANAN BLUD PUSKESMAS TEJA (JARINGAN INSTALASI LISTRIK )
Nomor : 027/015/432.302.4/188/2023

Pada hari ini, Kamis, tanggal 25 bulan Mei tahun 2023, bertempat di DINAS KESEHATAN, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. NUR RAHMA, SST., M.Mkes : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan
dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja
(JARINGAN INSTALASI LISTRIK ), berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Pamekasan, nomor:
188/6/432.013/2023, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama DINAS KESEHATAN, selanjutnya
disebut Pihak Pertama, dan;

2. IMAM SYAFII,ST. : Direktur PT. MADU WANGI SEJAHTERA sebagai

Penyedia Sub Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan
Pelayanan dan Penunjang Layanan BLUD
Puskesmas Teja (JARINGAN INSTALASI LISTRIK
) berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak nomor:
027/ 015/432.302.1/2023 Tanggal 12 Mei 2023,
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
sebagaimana telah diubah berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, Nomor : 027/015/432.302.4/188/2023 tanggal 25 Mei 2023, bahwa sub
kegiatan sub kegiatan peningkatan pelayanan dan penunjang layanan blud puskesmas teja (jaringan
instalasi listrik ) telah dinyatakan sesuai Surat Perjanjian / Kontrak maka selanjutnya Pihak Kedua
menyerahkan Hasil Pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:
NO URAIAN PEKERJAAN MERK DAN TYPE VOL. JUMLAH HARGA LOKASI HASIL PEKERJAAN

1 JARINGAN LISTRIK PENAMBAHAN 0 23.000 29.874.762,00 UPT PUSKESMAS TEJA BELANJA MODAL
DAYA LISTRIK VA JARINGAN INSTALASI LISTRIK (PENAMBAHAN
DARI 13.200 VA DAYA LISTRIK DARI 13.200 VA ke 23.000 VA) -
ke 23.000 VA
TOTAL 29.874.762,00

Keterangan: Harga satuan sudah termasuk pajak

Dengan diserahkannya Hasil Pekerjaan tersebut di atas oleh Pihak Kedua, maka selanjutnya untuk
pemanfaatan Hasil Pekerjaan tersebut sudah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.

BAST Simasda.com
 Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MADU WANGI SEJAHTERA KPA bertindak sebagai PPK

IMAM SYAFII,ST. NUR RAHMA, SST., M.Mkes

Direktur NIP. 19670405 198901 2 001

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEJA
JL. RAYA TEJA NO. 101 PAMEKASAN, TELP (0324)321168

BERITA ACARA PENERIMAAN, PENYIMPANAN DAN PENCATATAN HASIL PEKERJAAN MILIK DAERAH
SUB KEGIATAN SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG
LAYANAN BLUD PUSKESMAS TEJA (JARINGAN INSTALASI LISTRIK )
Nomor : 027/015/432.302.4/188/2023

Pada hari ini, Kamis, tanggal 25 bulan Mei tahun 2023, bertempat di DINAS KESEHATAN, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. NUR RAHMA, SST., M.Mkes : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan
dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja
(JARINGAN INSTALASI LISTRIK ), berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Pamekasan, nomor:
188/6/432.013/2023, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama DINAS KESEHATAN, selanjutnya
disebut Pihak Pertama, dan;

2. FATKHUL IRZA NURUL AINI, S.Kes : Pengurus Barang UPT. Puskesmas Teja
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan,
nomor: 188/ 60 /432. 013 /2023 Tanggal 02
Januari 2023, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana dirubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 pada
Pasal 8 ayat 2 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah pasal 16 ayat 2, maka dengan ini Pihak Kedua wajib melakukan
pencatatan dan inventarisasi barang serta mengamankan barang milik daerah yang berada pada
Pengguna Barang milik daerah dengan rincian sebagai berikut:
NO URAIAN PEKERJAAN MERK DAN TYPE VOL. JUMLAH HARGA LOKASI HASIL PEKERJAAN

1 JARINGAN LISTRIK PENAMBAHAN 0 23.000 29.874.762,00 UPT PUSKESMAS TEJA BELANJA MODAL
DAYA LISTRIK VA JARINGAN INSTALASI LISTRIK (PENAMBAHAN
DARI 13.200 VA DAYA LISTRIK DARI 13.200 VA ke 23.000 VA) -
ke 23.000 VA
TOTAL 29.874.762,00

Pihak Pertama menyerahkan barang tersebut diatas dan Pihak Kedua menerima barang yang diserahkan
oleh Pihak Pertama untuk selanjutnya Pihak Kedua akan

1. Melakukan pencatatan dan inventarisasi barang;

2. Mengamankan barang sesuai lokasi barang;

3. Memberi label barang;

4. Menyiapkan Surat Permintaan Barang (SPB) berdasarkan nota permintaan barang;

BAST Simasda.com
 Demikian Berita Acara Penerimaan, Penyimpanan dan Pencatatan Hasil Pekerjaan ini dibuat
rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENGURUS BARANG KPA
UPT. PUSKESMAS TEJA UPT. PUSKESMAS TEJA
Tahun Anggaran 2023

FATKHUL IRZA NURUL AINI, S.Kes NUR RAHMA, SST., M.Mkes

19961017 202012 2 003 NIP. 19670405 198901 2 001

BAST Simasda.com