RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ny.M Tanggal pengkajian : 08/05/23
Umur : 37 tahun RM No. : 86.Res.2022

II. ALASAN MASUK:

Pada tanggal pasien masuk ke RS diantaer oleh keluarga dengan keluhan mengganggu lingkungan,
suka keluyuran ngoceh-ngoceh dan ketawa. Pada saat pengkajian tanggal 08 Mei 2023 data yang
didapatkan pada pasien yaitu : pasien tampak kadang-kadang melamun, senyum-senyum, mondar
mandir, kontak mata (-). Pasein mengatakan kadang-kadang masih mendengar suara yang
menggangunya, suara suara itu datang saat waktu sore magrib dan lam nya +/- 5 detik

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya:

√ Iya Tidak

Iya

2. Jika pernah mengalami gangguan jiwa bagaimana pengobatan sebelumnya:

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
√

Tidak berhasil

3.
Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/ Usia
a. Aniaya fisik : ……. ……. ……. ……. ……. …….
b. Aniaya seksual : ……. ……. ……. ……. ……. …….
c. Penolakan : ……. ……. ……. ……. ……. …….
d. Kekerasan dalam keluarga : ……. ……. ……. ……. ……. …….
e. Tindakan kriminal : ……. ……. ……. ……. ……. …….
f. Bullying/intimidasi: ……. ……. ……. ……. ……. …….
a. Penjelasan :
Tidak ada.
b. Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

4. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Iya Tidak
√

Tidak
Jika Iya, apa hubungan klien dengan anggota keluarga ?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 5. Riwayat pengalaman yang tidak menyenangkan di masa lalu :
Klien mengatakan mau dirinya menjadi orang sukses namun pernah gagal dalam apa yang dicita-
citakannya.

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD : 108/82 mmHg N : 72 x/mnt S : 36,20 C P : 18 x/mnt

2. Ukur : TB : 155 cm BB : 50 kg
3. Apakah ada penurunan berat badan :
Iya Tidak
√

Tidak
Keluhan fisik saat ini :
Iya Tidak
√

Tidak
4. Keluhan fisik yang dirasakan
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.
5. Masalah keperawatan ?
Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X X X

X X X X X X
X X X

Keterangan :
= Laki laki ------- = Serumah

= Perempuan = Pasien

X = Meninggal
2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Identitas diri : klien mengatakan tidak bekerja dan belum menikah.
c. Peran : klien mengatakan sebagai seorang anak.
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh, pulang dan berkumpul dengan
keluargannya.
e. Harga diri : klien mengatakan merasa dirinya tidak berguna.
f. Masalah keperawatan : harga diri rendah.
 3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : klien mengatakan orang yang berarti bagi klien
adalah ibunya dan bapaknya
b. Kelompok masyarakat yang diikuti : klien mengatakan aktif dalam kegiatan kelompok
masyarakat
c. Keterlibatan dalam kelompok masyarakat : klien tidak ada
hambatan kelompok masyarakat
d. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dia beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan melakukan kegiatan ibadah seperti sholat

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
Tidak sesuai biasanya
Lainnya : klien berpakaian rapi
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gelisah Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu
memulai
pembicaraan
Lainnya : klien pembicaraan koheren, tampak tenang, dan mampu berbicara seperti biasa
3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√
Grimasen Tremor Kompulsif
Tik
Lainnya : klien tampak lesu.
4. Alam perasaan :
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Lainnya : klien tampak sedih

5. Afek :

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Lainnya : klien masih dapat merespon sesuai dengan stimulus yang diberikan
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
√

Lainnya : klien kooperatif, kadang-kadang kontak mata (-)

7. Masalah Persepsi :
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Lainnya :
8. Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
 Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Lainnya : tidak ada masalah pada proses pikir

9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Lainnya : klien tidak mengalami gangguan isi pikir

10. Tingkat kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Lainnya : klien mampu berkonsenterasi dan berhitung sederhana

11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jk pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Lainnya : klien mampu mengingat kejadian masa lalu

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana
Lainnya : klien mampu berkonsenterasi dan berhitung sederhana
13. Kemampuan penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Lainnya : klien mampu membuat kesimpulan sederhana

14. Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
√

Lainnya : klien mengatakan diantar keluarganya ke RS bahwa klien mengingkari dirinya sakit

VII. KEBUTUHAN SEHARI-HARI/ PERSIAPAN PULANG

1.Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total

Tidak ada masalah

2.BAB / BAK

√ Bantuan minimal Bantuan total

Tidak ada masalah

3.Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
 Tidak ada masalah

4.Berpakian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
√

Tidak ada masalah

5.Istirahat dan tidur

√ Tidur siang, lama : klien tidur siang hanya 2 jam.
Tidur malam, lama : klien tidur malam biasanya dari jam 08.00 sampai jam 05.00 WIB
√

6.Pengguanaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan toal

Dibantu minimal

7.Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8.Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
√
Pengaturan keuangan Ya Tidak
√
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya√ Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya : .................................. Lainnya: ..........................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Tidak dikaji

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
 Lainnya : .....................................................................................................................

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik : HALUSINASI

2. Terapi Medik : Risperidone 2x1 (P.O)

Pohon Masalah

Akibat Perilaku Kekerasan

Masalah Utama Halusinasi

Penyebab Isolasi Sosial

XII. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji

A. Masalah keperawatan
a. Halusinasi
b. Isolasi Sosial
c. Harga Diri Rendah
B. Data yang perlu dikaji
Masalah Data yang perlu dikaji
Keperawatan

Halusinasi DS : - klien mengatakan mendengar suara yang mengganggu

nya

- klien mengatakan mendengar suara saat sore hari dan

lamanya +/- 5 detik

DO : - klien tampak bicara atau tertawa sendiri

- klien tampak Mondar mandir

- Klien tampak melamun dan kontak mata (-)

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi : Pendengaran

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. ANALISA DATA
Nama : No RM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi

1 Ds : Gangguan Persepsi Isolasi

 Klien mengatakan Sensori Halusinasi : Sosial
mendengar suara Pendengaran
yang mengganggu
nya
 klien mengatakan
mendengar suara saat
sore hari dan lamanya
+/- 5 detik
Do :
 klien tampak bicara
atau tertawa sendiri
 klien tampak Mondar
mandir
 Klien tampak
melamun dan kontak
mata (-)
 Rencana Asuhan Keperawatan Halusinasi
Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI

Rencana Asuhan Keperawatan Halusinasi

Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI

Data Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
 Mayor Gangguan persepsi SLKI: Persepsi Sensori SIKI: Manajemen Halusinasi
 Data Subjektif: sensori halusinasi: Aktivitas Keperawatan:
pendengaran Dengan level:
1. Mendengar suara observasi
bisikan atau 1. Meningkat
1. Monitor perilaku yang
melihat bayangan 2. Cukup meningkat
mengindikasikan halusinasi
2. Merasakan 3. Sedang
2. Monitor dan sesuaikan tingkat
sesuatu melalui 4. Cukup menurun
aktivitas dan stimulasi
indera perabaan, 5. Menurun
lingkungan
penciuman, dan
3. Monitor isi halusinasi (missal:
pengecapan
Kriteria Hasil: kekerasan atau membahayakan
 Data Objektif:
diri)
1. Distorsi sensori 1. Verbalisasi mendengar bisikan
Terapeutik
2. Respons tidak 2. Distorsi sensori

sesuai 3. Perilaku halusinasi 1. Pertahankan lingkungan yang

3. Bersikap seolah 4. Menarik diri aman
melihat, 5. Melamun 2. Lakukan tindakan keselamatan
 emndengar, 6. Curiga ketika tidak dapat mengontrol
mengecap, 7. Mondar-mandir perilaku (mis, limit setting,
meraba atau pembatasan wilayah
mencium sesuatu pengengkangan fisik, seklusi)
 Minor 3. Diskusikan perasaan dan
 Data Subjektif respons terhadap halusinasi
1. Menyatakan kesal Edukasi
 Data Objektif
1. Anjurkan monitor sendiri
1. Menyendiri
situasi terjadinya halusinasi
2. Melamun
2. Anjurkan bicara pada orang
3. Konsentrasi buruk
yang dipercaya untuk memberi
4. Disorientasi
dukungan dan umpan balik
waktu, tempat,
korektif terhadap halusinasi
orang atau situasi
3. Ajarkan pasien dan keluarga
5. Curiga
cara mengontrol halusinasi.
6. Melihat ke satu
Kolaborasi
arah
7. Mondar-mandir 1. Kolaborasi pemberian

8. Bicara sendiri antipsikotik dan antiansietas,

jika perlu

Evidance Based
1. Manfaat bercakap-cakap dalam
peer support pada klien dengan
gangguan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran

SP1:

1. Identifikasi halusinasi; isi,

frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
2. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan.
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik

SP2:

1. Evaluasi kegiatan menghardik.

 Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat

SP3:

1. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik dan obat. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap saat terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
SP4:

1. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik, obat dan
bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian.

SP5:

1. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No. Tanggal & Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx

1. 5. Identifikasi halusinasi : S : - Klien mengetahui apa itu

isi, frekuensi, waktu halusinasi
terjadi, situasi pencetus,
- Klien bisa melakukan
perasaan, respon
cara menghardik untuk
6. Latih cara mengontrol
mengontrol halusinasi
halusinasi dengan cara
- Memasukkan cara
menghardik
menghardik di jadwal
7. Masukkan pada jadwal
kegiatan
kegiatan untuk latihan
menghardik
O:- klien tampak tenang

- Kontak mata ada saat

komunikasi

A :Klien mampu melakukan cara

menghardik untuk
mengontrol halusinasi SP1

P :Dilanjutkan dengan SP2

dengan cara minum obat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No. Tanggal & Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx

2. 1. Mengevaluasi cara S : - Klien bisa mengulang cara

menghardik menghardik
2. Latih cara mengontrol
- Klien bisa menyebutkan 6
halusinasi dengan minum
benar minum obat jenis,
obat
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat

O:- Klien tampak tenang

- Klien kooperatif

A : Klien mampu menyebutkan

6 benar minum obat SP2

P : Dilanjutkan dengan SP3

dengan cara latih bercakap-
cakap
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No. Tanggal & Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx

3. 1. Mengevaluasi kegiatan S : - Klien bisa mengulang cara

latihan menghardik dan menghardik dan minum
minum obat obat
2. Melatih cara mengontrol
- Klien mengatakan senang
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
bercakap-cakap saat terjadi
temannya
halusinasi
- Memasukkan cara
3. Masukkan pada jadwal
menghardik, minum obat
kegiatan untuk latihan
dan bercakap-cakap ke
menghardik, minum obat
jadwal kegiatan klien
dan bercakap-cakap.

O:- Klien tampak tenang

- Klien kooperatif
- Kontak mata ada saat
komunikasi

A : klien mampu melakukan

bercakap-cakap dengan
temannya SP3

P : Dilanjutkan dengan SP4

cara melatih kegiatan
aktivitas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No. Tanggal & Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx

4. 1. Mengevaluasi kegiatan cara S : - Klien bisa melakukan cara

menghardik, minum obat menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap dan bercakap-cakap
2. Latih memperagakan cara
- Klien mengatakan
mengontrol halusinasi
senang melakukan
dengan cara melakukan
aktivitas
aktivitas seperti :
- Klien bisa
membersihkan tempat tidur,
memperagakan cara
menyapu dan mengepel
melakukan aktivitas

O:- Klien tampak tenang

- Kontak mata ada

- Klien kooperatif

A : Klien mampu melakukan

kegiatan aktivitas yaitu,
membersihkan tempat
tidur, menyapu dan
mengepel SP4

P : Dilanjutkan dengan masalah

HDR. Melatih cara SP1
HDR