PENCALONAN

ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 03

PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

Saya..........................AMIR HAMZAH BIN SHAARI........................*ibu / bapa / penjaga

kepada murid yang bernama NUR SYUHADAH BINTI AMIR HAMZAH
daripada Sekolah ……………SMK WIRA JAYA ……………………………………
bersetuju untuk *membenarkan / tidak membenarkan anak saya atau murid di bawah
jagaan saya ini menyertai program dan aktiviti Anugerah NILAM Pendidikan Khas
Peringkat Kebangsaan 2023.

2. Saya faham bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah yang perlu untuk
menjamin keselamatan anak jagaan saya, oleh yang demikian saya tidak akan mengambil
sebarang tindakan mahkamah kepada pihak penganjur atau pegawai yang berkaitan sekiranya
berlaku sesuatu yang tidak diingini semasa anak jagaan saya mengikuti program tersebut.

………………………………………………..
Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Nama : AMIR HAMZAH BIN SHAARI

Tarikh : 10/05/2023

* potong mana tidak berkenaan