ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS (eates intraoculares (LIO): multifocales y acomodativas ) £129 de noviembre de 1949, el Doctor Harold Ri- dley realiza la primera cirugia moderna de cataratas «on implantacion de una lente intraocular (LIO) en camara posterior, déndose a conocer a la comuni- dad cientfica la idea de susttuir el cistalino opacti- ado por una "prétesi”. No obstante, a pesar de las ‘grandes ventajas de tal avance, esta técnica tuvo que abandonarse por implicar multitud de complicaciones quirargicas. Con el fin de resolver tales complicaciones, se i sefiaron lentes para ser implantadas en cémara ante- rior. Como apoyo para la fjacién de la misma, unas utiizaron el énqulo camerulary otras els. Este tipo de lentes a pesar de lograr minimizar los iesqos aso- ‘iados a las lentes anteriores, provocaban alteracio- nes oculars, principalmente, en la cérmea, Al comienzo de los afios 70, se rearesa a la idea original de Ridley de implantar la lente en cémara posterior con la utiizacién de elementos estabiliza- ores como los hapticos, Consecuentemente, evolu- ciona la ciugla de cataratas, paséndose de la cirugla ‘extracapsular a la facoemuistficacion, en la que se conserva la cépsula del cristalino para colocar dentro de la misma las nuevas LIOs de cémara posterior. Las LIOs tradicionales son lentes monofocales, es decir disponen de una superficie refractiva Gnica con tun nico punto de enfoque: cerca, lejos o media cis- tancia. Habitualmente, se utiizan para que la vision lejana sea buena sin necesidad de correccién éptica, No obstante, la vision cercana requiere de una reftac- ion de aproximadamnente +3 dioptras (0) A finales del siglo XX, aparecen las LIOs multifoca- les con capacidad de enfocar a varias distancias per- mitiendo obtener una vision adecuada tanto a dls- ‘tancia lejana como cercana. Estas lentes se clasfican "FacultatvaEspecialita Adjunta de Farmacia Hospital Servicio de Farmacia del Hospital Vrgen dela Paloma. Macc {autora cortesponsal isabel amor.rvie@gmailcom) > Facultative Especiaista,Becaria de lnvestigacion Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregoro Ma: ration, Madrid en funcién del mecanismo por el que consiguen la rmuttfocalidad en LIOs multifocales refractvas y IOs rmutifocales dfractivas. Las LIOs multifocales refractivas constan de una ‘6ptica con anillos concéntricos alternantes con poder didptrico dstinto, de modo que cuando la liz atra- visa la zona Optica sigue dos angulos distintos, lo ue permite enfocar en distintos punts. Las IOs multifocales difractvas consiguen su ca- ppacidad multifocal através de una éptica con prismas concéntricos, de modo que cada prisma consigue di- Vidir la luz en dos haces, y en funcién de la altura y anchura de cada uno de estos prismas se consigue ue un haz de luz enfoque para vision lejana y otro para vision cercana, Los pacientes portadores de LIOs multifocales re- ‘ractivas suelen alcanzar una mejor vision intermedia ue con las LIOs multifocales difractivas, pero la dis- persion luminosa con aparicién de halos nocturnos suele ser mayor. Posteriormente, se anzaron al mercado: — L1Os acomodativas, lentes de dptica mono- focal pero que gracias a su particular diserio y ala flexbilidad de sus hapticos, intentar repro- ducir la funcion de acomodacién natural del cistalino, mediante: desplazamiento anterior de la dptica de la lente (lentes de Optica tinica) aumento en la separacion entre dos opticas, (sistema de lentes de dos épticas); aumento en la superficie de curvatura de la lente (lentes, fabricadas de material deformable altamente flexible) Estas lentes al movilizar su zona dptica, y consecuentemente, variar la distancia focal, permiten mayor sensibilidad al contraste, mayor ritidez, y mayor calidad de vision. No obstante, la vision cercana puede verse limitada por la funcionalidad del misculo car. = Us t6ricas, lentes que permiten la correc- cién de problemas de astigmatismo. No obs- tante, implican una mayor complejidad quirur- ica ya que se requiere precisar con exactitud Su posicién final al variar su poder diéptrico seguin el eje ~ Os muttifocales téricas, lentes para la co- rreccién de astigmatismo, y ademas, enfocan tanto para vision lejana como para vision cer- cana mediante la tecnologia difractiva, por lo ue corrigen graduaciones mixtas de miopia- (1117ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS astigmatisimo, que hasta hace poco eran impo- sibles de resolver satisfactoriamente. TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES Al existrdistintos tipos de LIOs se hace imprescin- dible una entrevista individualizada con el paciente para la eleccion de la IO més adecuada Para ello, es necesario considerar dstintos factores, tales como, patologia, edad, estado y caracteristicas del sistema ‘ocular, expectativas del pacente. La diversidad de LIOs disponioles es tan amplia que 1 es objetivo de este articulo describir las diferentes ‘opciones, sino dar una visin generalizada de algunos ‘ipos de LIOs y su método de implantacion, Con este fin se realizo un andlisis observacional retrospectivo del registro de intervenciones de implantacion de Us correspondiente al afo 2012 en nuestro centro de referencia, Las UOs utilizadas fueron: Acti.Smart.USA 366 D®, lente multifocal, asté- rica, biconvexa, equiconvexa, de bordes cuadrados, con un dimetro total de 11 milimetros, una dptica de 6 mitmetros, y una angulacion de 0°, de superficie hidréfobs fabricada con un copolimero de hidroxie- ‘ilmetacriato y etoximetacilato que le confiere flexi- bilidad y dotada de un filtro para absorcion de rayos UV (Figura 1). Presenta un rango de poder dioptrico de +0-+32 , y distribuye asimétricamente la luz: 65% para vi- sion a distancia Iejana y 35% para distancia cercana, Se implanta mediante la técnica MICS (Micro-inc si6n Cataract Surgery), con a ayuda del sistema Acti. ‘Smart Glide®, compuesto de un cartucho especial ‘AcriGlide con un didmetro de 1,5 milimetros en la parte distal y de 2,5 milimetros en la parte proximal, ln tope de silicona espectfico y un inyector unima~ ‘ual, el Acri Shooter (Figura 2). ‘AcrySof ReSTOR SN60D3® lente multifocal, as- ferica, biconvexa, actiica, de bordes cuadrados, con un didmetro total de 13 milimetros y una Optica de Figura 1. Lente Multifocal Acr.SmarLLISA 3660", 4118 | Poocne At Medco Figura 2. Sistema AcriSmart Gide. A) Cartucho AcriGlde. 8) Lente en cartucho.C)Inyector Acti Shooter. D) Tope de silicona, 6 milimetros, dotada de un fitro amarillo que pro- tege la mécula de la luz azul y cuya superficie est recubierta de fibronectina lo que le confiere una gran biocompatibilidad, Su rango de poder didptrico es de +10-+30 D Gigura 3). Se comporta como una lente refractiva-dfractiva- ‘apodizada. La Optica refractivasesitda en la zona pe- rifrica, zona para visi a distancia jana. La zona d- fractiva ocupa los 3,6 milimetros centrales de la cara ~anteriory consiste en doce escalones apodizados con tuna adicién para vision cercana de +4 D. Su particular disefio y el hecho de que las cua~ lidades épticas de la lente varien en funcion del dismetro pupilar garantizan el fenémeno de pseu- doacomodacion, La utiizacion del cartucho Cartridge® C, y de fos inyectores Monarch® il o Royale® Il permiten la im- plantacién de esta lente por microincision, lo que se ve favorecido por el lento desplegado de la misma, La principal diferencia entre ambos inyectores es que el Monarch? il al ser de rosca permite un mayor control Figura 3. Lente Mulifocal AcrySof ReSTOR SNGOD3®.ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS Figura 4. Inyectores Monarch? Il (asba)y Royale Il (abo). durante la implantaci6n mientras que con el Royale® llalser de émbolo, existe un posible riesgo de que la lente pueda ser disperada bruscamente y consecuen- temente provocar una posible alteracion en el saco capsular (Figura 4). Tetraflex KH-3500®, lente acomodativa, de bor des cuadrados, con un digmetro total de 11,5 milime- ‘ros, una éptica de 5,75 milimetros, yuna angulacién de 5°. Esta fabricada de hidroximetiimetactilato, con tun contenido en agua del 26%, lo que le confiere una gran flexbilidad. Su rango de poder didptrico es de +5-+36 D (Figura 5). Puede ser implantada por microincision utiizando elinyector Lenstec® (Figura 6). Cystalens®, lente acomodatva, biconvexa, con tun didmetro total de 10,5 milimetros y una éptica de 4,5 milimetros, cuyos hapticos terminan formando tn pequefio bucie de poliamida que permiten fijar firmemente la lente al saco capsular, lugar anat6mnico donde seré implantada, Esta fabricada con Bios, s- licona de tercera generacién, y dispone de un filtro paara absorcion de rayos UY (Figura 7). Akkomodative 1CU®, lente acomodativa, bi- convexa, con un digmetro total de 9,8 milimetros y tuna éptica de 5,5 millmetros, cuyos cuatro hapticos Copuestos se estrechan en el punto donde tiene lugar la transicion 6ptica-haptico. Esté fabricada en un ma- terial acrlico hidroflico y dispone de un fitro para Figura 5. Lente AcomodatvaTetslex KH-3500°. Figura 7. Lente Acomodatva Crystalens* absorcion de rayos UV. Su rango de poder digptrico es de +16-+26 D (Figura 8) Biocomfold®, lente acomodativa, biconvexa, con tun diémetro total de 10,2 milimetros yuna éptica de 58 milimetros, cuya forma es parecida a un disco con Figura 8, Lente Acomodatva Akkomodative 1CU". Panorama Actual dl Medeaneno | 1419ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS Un anillo periférico abombado y discontinuo que se encuentra unido a la dptica mediante unas prolon- gaciones perforadas y anguladas hacia delante unos 10°. Estd fabricada por un copolimero hidrofilica de polimetitmetactiato) y poli2-hidroxieti-metacrlato) con un contenido acuoso del 28%, lo que confiere tuna gran flexiblidad (Figura 9) Syncthony®, lente acomodativa, plegable, fa- bricada de silicona, con sistema éptico dual dotado de orifcios en amas dpticas con el fin de faciitar el drenaje del humor acuoso. la lente anterior de 5,5 millmetros con un poder didptrico positive, posee dos expansiones paralelas a los hapticos que previenen de un po- sible contacto de la capsula anterior del cristalino con la superficie anterior de la lente. Esta se en- ‘cuentra unida mediante unos hapticos que poseen tun movimiento similar al de un muelle a una lente posterior de 6,0 milimetros con poder diéptrico negativo. La lente posterior dispane de una super- ficie bastante mayor que la de la lente anterior, con el fin de evitar la excursién posterior y asegu- rar la estabilidad y el centrado de la lente dentro del saco capsular durante el proceso de acomoda~ cién-desacomodacién (Figura 10). Elrango del poder éptico de la lente anterior es de +30-+35 D y a la lente posterior se le asigna un poder divergente variable con el fin de conseguir la ‘emetropia Sarfarazi®, lente acomodativa, con sistema ptico dual, con un diametro total de 9,5 milimetros y una “Sptica de 5,0 milimetros. Las dos lentes se encuen- ‘tran unidas por tres hapticos (Fiqura 11). £1 factor principal que determina el grado de aco- modacion y la agudeza visual cercana es el movi- imiento de la éptica anterior DISCUSION Actualmente, y en especial en cirugla efractiva del crstalino, es preferible la implantacién de IOs por ticroincision, incision igual o menor a dos milime- ‘ros. La lente implantada debe tener las mismas cual dades opticas y de biocompatibilidad que las IOs que son implantadas por incision esténder. La lente al ser implantada por microincision re- cibe una gran tensién, por lo que para asegurar la integridad de la misma es necesario que el material con el que esté fabricada presente gran estabilidad mecanica, asi como, que se disponga de una técnica espectfica para su implantacién, Cuando no sea posible la implantacién de la lente por microincsion, el tamario de le capsulorrexs debe 4120 | rocne At Medco Figura 11. Lente Acomodativa Sarfaraz®. ser mayor al dismetro de la dptica de la lente, con el fin de evitar la adhesion de la cpsula anterior del cris- talino ala lente y la fibrosis asimetrica, Estas posibles complicaciones podrian originar una incinacién de la Optica y una pobre capacidad acomodativa, Tanto si la lente es implantada por microincision ‘0 por incision estandar, durante la ctugiay el primer dia después de la misma, se debe instilar una gota de atropina, para favorecer que la lente permanezca en la parte mas posterior posible dentro del saco cap~ sular, evitando su desplazamiento hacia delante du- rante el petiodo de fibrosis alrededor de los hépticos,ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS asi como la posibilidad de luxacién de la lente a través de la pupila Las lentes multifocales mejoran la correccién dela vision tanto a distancia lejana como cercana, mejo- rando la calidad de vida del paciente al permitir que Unicamente pueda requeri utlizar correccion éptica para la realizacion de actividades concretas. ‘Ademés, aquellas lentes muttfocales que presen- ‘tan un disefo Optico cifractivo apodizado logran una odifcacion gradual de sus propiedades Opticas al disminuir de manera precisa en altura y separacién los escalones difractvos desde el centro hacia a peri- feria. De manera que cuando la pupila se encuentra contraida en condiciones donde hay mucha luz, en- vian luz simultaneamente a los focos para la vision en distancia jana y cercana. En cambio, cuando la pupila se cilata en condiciones donde hay poca luz, envian mayor cantidad de luz a foco para la vision en distancia lejana. Ei dsefio apodizado al mejorar la calidad de la ima- gen y la distribucién de energia permite minimizar los halos y reflejos de la vision noctuma, y lograr una vision aceptable en distancia intermedia, resolviendo los problemas clésicos de las lentes multifocaes. La eficacia de las lentes acomodativas se basa en el concepto de que con el esfuerzo acomodativo, la recistribucion de la masa del cuerpo cliar va a orig nar un aumento de la presin vitrea, y consecuente- mente un desplazamiento de la Optica hacia delante en el ee visual, creando de este modo una lente con mayor poder dioptrico, Las lentes Tetraflex KH-3500®, Crystalens®, y Akko~ modative 1CU8 son lentes acomiodativas que presen- tan una tnica éptica con hépticos flexbles. Su especial diseno y propledades mecénicas les permiten cambiar su poder digptrico. Asi, la contraccion del cuerpo ilar y consecuente relajacion del saco capsular, conleva el movimiento anterior de la pica de la UO favorecida por la compresion centripeta de los hapticos. Una vez | Bibliogratia = Zha0 G, Zhang J, Zhou Y, Hu L, Che G, Jiang N. Visual function after monocular implantation of apadize difrac. tive multifocal or single-piece monofocal intraocular lens randomized prospective comparison. J Cataract Refract Surg. 2010; 362) 282-5 ~ Packer M, Chu YR, Waltz KL, Donnenfeld ED, Wallace RB, Featherstone K, etal Visial function after monocular implantation of apotized diffractive multifocal or single- piece monofocal intraocular lens randomized prospective ‘comparson. Am J Ophthalmol, 2010; 149(8): 577-84 = Alfonso JF, Fernéndez-Vega L, Valeércel B, Ferrer lasco T, Montés-Mic6 R. Outcomes and patient satis ‘que no existe contraccién del cuerpo cilia, la éptica ‘uelva a la posicion primaria posibiltando la vision en distancia lejana. Elo conlleva que las LIOs con menor poder didptrico vayan a generar menor acomodacion {que aquellas otras en las que éste es mayor. Esta limitacion es solventada al utiizar lentes aco- modativas, tales como Syncrhony® o Sarfarazi®, ya ue el despiazamiento axial de la Optica anterior de tuna LIO con éptica dual, compuesta por una lente anterior con alto poder convergente y una lente pos- terior divergente compensatoria va a producir un cambio refractvo signficativamente mayor en una distancia determinada que el cambio provocado por ‘un desplazamiento similar obtenido con una LO aco- modativa de una tnica éptica. Dicho cambio refrac- tivo por unidad de desplazamiento axial seré tanto ‘mayor cuanto mayor sea el poder didptrico de la On- tica anterior. El mecanismo por el que se explca la eficacia de estas lentes se basa en el hecho de que el cuerpo cilar en reposo mantiene la tensin en la 26nula de Zinn, y dicha tension es transmitida al saco capsular, pproduciendo un acortamiento axial del mismo, y con- secuentemente, una compresién del sistema de len- tes. Con el esfuerzo acomodativa, la 26nula de Zinn se relaa, y disminuye la tension del saco capsular, y Por tanto, cisminuye la tension en las articulaciones interépticas, produciéndose un desplazamiento hacia delante de la optica anterior. Al existirmultitud de UOs en el mercado con carac- ‘erstcas diferentes, la intervencion para implantacion de LIO se ha convertido en un procedimiento alta- mente personalizado. Por ello, antes de la interven- cin se debe realizar una entrevista individualizada al paaciente con el fin de poder definir las expectativas concretas de éste que condicionaran en gran medida la eleccion del tipo de lente Fuentes de financiacién del trabajo: Ninguna, faction after presbyopic bilateral lens exchange withthe ReSTOR 1OL in emmetropic patients. J Refract Surg. 2010; 26(12): 927-33, = Doane JF, Jackson RT. Accommodative intraocular len ses: cosiderations on use, function and design. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 144). 318-24 = Lorente Moore R, Moreno Garcia C, Vazquez de Parga, SallarasP. Lontes multifocalesy meroincsig: iractvas y acomodativa, Microciugia ocular. 2007; Numero 1-4 = Pastor Pascual F.Restauracién de la acomadacin tas la Crug de catratas: lentes intraoculares acomadatvas [esis doctoral Valencia: Universidad de Valencia, 2008. toro Aca det teeamen | 14.24