FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017

Pas Foto
4x6
Berwarna

FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon ditulis dengan huruf besar)
*coret yang tidak perlu

Data Pribadi

1. Nama Lengkap: ____________________________________________________________________________________

2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) *
3. Status: (Menikah / Belum Menikah )*
4. Tempat/Tanggal Lahir:________________________________________________________________________________
5. Alamat Lengkap:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________
 (Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Data Orang Tua
1. Nama lengkap ayah:_________________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat
tempatkerja:________________________________________________________________________________ _______
Kota / Propinsi____________________________________________________________Kode Pos__________________
 (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Penghasilan bersih orang tua:_____________________________________________
2. Nama lengkap ibu:___________________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat tempat kerja:______________________________________________________________________Kota /
Propinsi________________________________________________________________Kode Pos___________________
 (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Alamat Lengkap
Orangtua:_____________________________________________________________________________________Kota /
Propinsi_______________________________________________________________Kode Pos____________________
 (Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:___________________________________
3. Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua)
Nama lengkap:______________________________________________________________________________________
Hubungan dengan mahasiswa_________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir: _________________________________________________________________________________
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat tempat kerja:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
1
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017

Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________

 (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Data Keluarga
1. Jumlah anak dalam keluarga:_________________________________Anda anak nomor________________________
2. Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran Nama Lengkap Tgl/bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan
Anak pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga
Anak Keempat
Anak Kelima

1. Data Pendidikan Diri/Pribadi

Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
SD
SMP
SLTA

2. Nomor Induk Mahasiswa: _____________________________________________________________________________

3. Universitas: ________________________________________________________________________________________
4. Jurusan/Fakultas:____________________________________________________________________________________
5. Mahasiswa Semeser____________________________(_______) pada bulan 2015
6. Tahun masuk kuliah (angkatan):________________________________________________________________________
7. IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil (__________) ; IPK pada semester genap (____________)
8. Cita-cita
a. Cita-cita Anda:__________________________________________________________________________________
b. Mata Kuliah Favorit______________________________________________________________________________
c. Tokoh Favorit___________________________________________________________________________________

9. Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus,
baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus)
No. Nama Organisasi Lingkup/jenis Jabatan Tahun
Organisasi (*)

2
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017

(*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan

10. Kegemaran Olah Raga atau Seni :

No. Jenis Olah Raga/Seni Apakah pernah mengikuti kejuaraan Tahun Keterangan

Ya Tidak
Nama kegiatan /
Kejuaraaan yg berhasil
diraih

11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja)

No. Lembaga/Perusahaan/Organisasi Tugas & tanggung jawab Tahun & lama bekerja

12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat:

No. Bentuk & judul karya Ilmiah / Apakah pernah dipublikasikan Tahun
populer
Tidak Ya / nama media publikasi (surat kabar,
majalah, media di kampus, dll)

13. Prestasi lain:

No. Nama Kegiatan Tahun Keterangan

3
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017

14. Bahasa asing

Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Kemampuan berbahasa Inggris:
Berbicara    
Menulis    
Membaca    

Kemampuan berbahasa asing lain:

Sebutkan : Bahasa ........
Berbicara    
Menulis    
Membaca    

15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya:

 Ya, Nama beasiswa ______________________________________________________________
Tahun ________________________
 Tidak

4
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain.

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain.
3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat
kelakuan baik dari kepolisian.
4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit.

Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2015:

1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba,
psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya.
2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan
dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA.
3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari
lembaga/instansi/perusahaan lain.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi
mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL
ASIA Tbk.

________________________, Tanggal____________________________________

Materi

Tanda tangan : _____________________________________

Nama lengkap : _____________________________________