Nama:

PENGKAJIAN AWAL OBSTETRI MEDIS DAN

KEBIDANAN RAWAT INAP Tgl Lahir: L/P

PUSKESMAS No. Rm:

LENDIWACU
Alamat:
Tgl: ........./......../............ Jam:..................WITA Ruangan:
I. Pengkajian Kebidanan
Diagnosa medik:
Tiba di ruangan (tgl/jam):
Anamnesa
□ Keluhan Utama:

Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Terapi :
Sementara

Riwayat Alergi :

Riwayat KB :

Riwayat Menstruasi: □ Umur Menarche: ...... tahun, Lamanya haid: ........ hari, banyaknya:....... pembalut
□ Haid terakhir : ....................................................................
Riwayat Penyakit/ operasi :
Riwayat Ginekologi:

Riwayat Hamil : - Hamil Muda: □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain: ............................

Sekarang - Haamil Tua: □ Pusing □ Sakit Kepala □ Perdarahan □ Lain-lain: ..................
- ANC: ............. Teratur □ Tidak Teratur □ Imunisasi TT:
Riwayat Kehamilan : G.............. P.......... A............... Hidup: ...............................
No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Kelamin/ Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan BB anak
sekarang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Riwayat Transfusi Darah :
Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat
Pola makan/minum :
Pola Eliminasi:
Pola Istirahat:
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Berat Badan:................ cm Tekanan darah: mmHg Frekuensi Nafas: x/mnt
O
Tinggi Badan: ............... cm Frekuensi Nadi: x/mnt Suhu : C
LILA: ............................. cm
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Gigi & Mulut :
5. Tenggorokan :
6. Telinga :
7. Leher :
8. Dada dan aksila :
9. Ekstremitas :
II. Status Obstetri
TFU : cm His: x/10 menit DJJ: Dpm
TBJ : Gram
INSPEKSI
INSPEKULO

PALPASI

VT

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

III.Assesmen Keperawatan / Kebidanan (Masalah)

IV. Rencana Asuhan Kebidanan

Tanggal/Jam Atasan Lansung Perawat/Bidan

Selesai
Pengkajian

(..................................) (..............................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang