O setor de satide e 0 desafio da intersetorialidade
SINOPSE 0 sexo de side pasou, nos dinos
"ant nos, por um procete attic de tan
Teréncia de poder €o Governo central para ct
sgvernos municipal e de redrecionamerts a
{flo do stor pbc, A FUNDAP parispos
dese proceso por meio de aes insta
bes gevtoras do setor de sade, programas de
Tormagio e pesquisa &,porant, um or as
titaconale fem, natainene, uma vsso do
Rose Marie Inojosa
Luciano A. Prates Junqueira
movimento, configurada nessa vinci. Com
base nesta visto, pretende-se identifier e abor-
dar um dos destios que se apreseneam hoje
esto plies inteseroralidede. Procuram-se
faizes desee desafo m0 movimento do setor de
‘86de, nfo como nia fonte dessa discusi0, mas
pels anus pecaliaridadese ionelsmo, que pe
‘item dat consisténca a uma proposta de mu-
dang da gestio pablia de carter mais amplo,
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VELHOS E NOVOS DESAFIOS
A trajecbria do setor de sade é singu-
tarnahistéria das politicas pblicas do Bra-
sil, tanto por ter capitaneado a proposta de
descentralizagio do poder até onfvel local,
como porenvolver uma esratégiadeinclu-
so da paricipasio dos cdadios nas deci-
ses do setor.
Enqiuanto projeto de trnsformacio so-
cial, o modelo de sade proposto pelo mo-
vimento sanitirio que dew origem 20 Siste-
ma Unico de Satde (SUS) era ambicioso:
universlzar a suide como direto do cida
dave deverdo Estado; descentralizaropo-
deraté onivel local promovendo a partici
paso do cidadio nas decsdes do setor; €
garantir a integralidade do atendimento,
soperando a dicotomia prevengio/cura €
abrigando uma concep¢do muito ampla de
sade, entendida como bem-estarfisico,
psiquico ¢ social
Isso tudo num cendriocontraditério. De
am lado, havia o movimento de redemo-
cratizasio, que permitiu 0 ressurgimento
de principiosfederativos hi muiro adorme- idos, ¢ © fortalecimento do discurso da
participasto; de outro, havia a situagio de
dependéncia miitua entre o Estado e a rede
privada de satide © 08 interesses privados
radicados nas grandes estruturas estatais.
Nio foram, portanto, poucos os dess-
fios quesecolocaram aimplantaciodoSUS,
ou surgiram no seu decorrer. Alguns deles
foram bem-solucionadosou encaminbados
Eocaso, por exemplo, da descentralizasio
‘entre niveis de governo. Na saiide, promo-
veu-se o deslocamento de poder do Gover-
no federal para os estaduaise, depois, para
(0s municipais; caminho seguido por outras,
freas, como a assisténcia social e a educa-
sdo. Agora, trata-se de aprofundar esse
movimento, deslocando poder para parcei-
r0s da sociedade civil
E 0 caso também da participagio do
idadio, cujas possibilidades foram amplia-
das com as conferéncias ¢ os conselhos de
saide, Naturalmente que a apropriagioe 0
direcionamento destes dependem das con:
digdes para o exercicio da cidadania, que
tém seu préprio ritmo.
Hi desafios, resultantes de situages
malsolucionadas, como a relagio piiblico/
privado, que continuam constituindo um
fator impeditivo a realizacéo do modelo de
atengio a sate proposto pelo SUS. A rede
deservicos de sade que ofereceintemaszo
hospitalar é constitulda por 80% de estabe-
lecimentos privados lucrativos e nfo-lucra-
tivos € 20% de estabelecimentos publicos;
entretanto, oSUS trataa rede privada como
seforse complementara rede publica, Como
pode ser complementaro queé tio flagran-
temente hegeménico? A reversio de tal si-
‘tuacio,cultivada pelo proprio Poder Publi-
co nos anos 60, implicaria investimentos
clevados na rede pitblica, que nfo foram
feitos
Hi, ainda, a questio do financiamento,
‘que tem mobilizado - ou melhor, imobili-
zado ~ parte da gestio da politica de satide.
Essa questio € subproduto de posigoes €
decisdes contraditérias da sociedade, do
Governo ¢ também do proprio seror, que
faz um discurso de atencio a sate e conti-
nua “mergulhado” no pagamento da assis-
téncia médica curatva
Este artigo pretende enfocar, paricular-
mente, o desafioda articulaciointersetoral,
or supor que sua compreensio pode con-
tribuir para a reflexdo e para a discussio de
alguns problemas do modelo que hoje ori-
enta a politica de saide no Brasil
‘A TRAJETORIA DO SETOR DE SAUDE E
‘SEUS MITES
ParaoSUS, asatide faz pare doconccito
de qualidade de vida. A propria defnigo de
satide, que 0 movimento sanitério abrigou
para se contrapor ao modelo de assisténcia &
doenca, requer a consideracio de outras
politcas, como as de educacio, habitacio,
renda e, mesmo, a politica econdmica,
Assim, a qualidade de vida, entendida
como “possibilidade de melhor redistri-
buigdo - usufruto ~ da riqueze social
tecnolbgica auferida por um dado sgrupa-
mento humano” (Akerman, 1996, p. 9),
no depende do oferecimento isolado de
sum dado servigo, mas da oferta de um con-
junto de condigdes de vida e de trabalho
‘que respeite as especificidades de areas ¢
‘grupos populacionais, nfo podendo ser pa-
dronizado sequer para 0 municipio como
tum todo.
Em busca da implementacio desse con-
ceito de saéde que se desenvolveu a pro
posta de criagio de distritos sanitérios, Se-
‘gundo essa proposta, a definigzo e gestio
da politica de sate se dé em espacos geo-
agrificos homogéneos em que vive € traba-
ha uma populagio com um perfil peculiar,
cujas necessidades e demandas devem ori-
centar a aco piiblica, especialmente plane-
jada para as suas condigdes, de modo @
ampliar a redistribuigdo eo usufrato da r-
‘queza da sociedade.
‘© conceito de distrito sanitfrio esteve
presente na base te6rica do SUS, proposto
pelomovimentosanitirio desde osanos 70.
Nessa época, entretanto, havia uma ques-
‘Wo prioritria a ser superada: a desarticula-
sfo setorial, que era aguda e cuja solugio
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implicava a centrlizagio das decisdes n0
Governo federal.
Do ponto de vista do cidadio, a desar-
ticulagio do setor de sade apresentava-se
da seguinte forma: em determinado bairro,
havia um pequeno posto de vacinacio mu-
nicipal, um centro de satide estadual ¢ um
posto de assistencia médica federal, perten-
cente 20 Instituto Nacional de Assisténcia
‘Médica da Previdéncia Social - Inamps, ou
seja, havia diferentes gestdes e, portanto,
objetivos distintos. O cidadao “batia em
todas essas portas” para conseguir algum
atendimento. Seo seu fio estivesse saudé-
vel, levava-o ao centro de saiide para con:
tole, Se estivesse doente, 20 posto de assis
téncia médica do Insticuto de Assisténcia
Médica a0 Servidor Pablico Estadual -
Tamepe, desde que estivesseinscritona Pre-
vidéncia Social. Se fosse uma emergéncia
ou caso de intemnagio, socorria-se de um
pronto-socorrodo sistema do Tamspe—que
‘comprava servigos do setor privado~ou,s€
nao era previdenciério, de tm hospital pé
blico municipal ou estadual. Cada unidade
sinba sua propria légica, que ndo era a do
atendimento das necessidades © demandas
do cidadio, ainda que estas estivessem re-
duzidas apenas 3 dtica do atendimento &
doenga. Em outras politicas pblicas, ocor-
reu fendmeno semethante, resultado de
décadas de desarticulacio da aga0 dos dife-
rentes niveis de governo ¢ da tradicio
centralizadore do Governo federal.”
Anecessidade de superar essa desarticu-
lagdo levou a um primeiro movimento de
descentralizasa0, que, em muitos casos, se
limitoua um processo de desconcentraczo,
isto é, transferéncia de poder para niveis
periféricos dentro de uma mesma esfera de
{governo, Em alguns casos, contudo, secre-
tariasestaduaise municipaisreorgenizaram-
sc em virtude da transferéncia de poder do
nivel federal de governo para o estadual,
coma descentralizacio de fungBes e recur-
sos do Inamps, ¢ da desconcentragio de
poder da prépria organizacio cstadual para
o nivel periférico, visando analisar ¢ plane-
jar o atendimento das peculiaridades de
adeno
‘grupos populacionais especificos,nasdiver-
ss regibes.
‘Um significativo movimento nesse sen-
‘ido, anterior 20 SUS, mas sob oideério do
movimento sanitirio, ocorreu em Sio Pau.
lo, no Governo Montoro. Nesse perfodo,
foram criados 62 escritérios regionais de
sate (Ersa), tendo por finalidade explicit
“aconsecucio de um novo modelo de assis:
tencia a satide da populagio da area de
abrangéncia, mediante: aintegracio, hierar-
quizacio ¢ regionalizagio dos servigos de
satide que 0 comptem ¢ a integracio dos
recursos de satide, em nivel federal, estadu
al e municipal, existentes na sua fea de
abrangéncia” (Sto Paulo, 1986, p. 840).
Embora tena ocorrido no ambito do
Governo estadual, esse movimento previa
a mobilizacio de recursos estaduais e mu-
nicipais que operavam a rede de prestagio
de servigos, tendo por horizonte a munici
palizacZo: “a construgio da nova secreta-
ria significoudesmontar uma estratura ver-
ticalizada e compartimentalizada em
coordenadorias, muitas vezes voltedas
tarefas cartoriais, deixando em segundo
planoaatividade-fim da Pasta(...)” (Yunes,
1987, p. 5)
Outros governos estaduais também se
cengajaram nesse processo. A FUNDAP as
sessorou, além da Secretaria de Estado da
SaGide de Sto Paulo, as secretarias estaduais
desatide do Cears? e do Parand,! em 1988,
a Secretaria de Estado da Satide do Espi
ito Santo,t em 1989, Em todosesses casos,
as organizasbes foram redefinidas devido t
reorientagio do modelo de saide.
0 Governo do Estado do Cearé, por
cexemplo, redefiniu 0 escopo da instituiséo
‘gestora da satide integrando duasorganiza-
Ges, a Secretaria de Estedo da Satide © &
Fundagio de Satide do Estado ~ Fusec, a
partirdo modelode saide. Areorganizagio
‘ransformou as duas instituigdes, que até
centio gerenciavam separadamente hospi
tis ecentros de satide, renovando a pritica
de gestio, independente da formalizacio
‘de um novo aparato organizacional. Nesse
processo, foi redefinido 0 papel dos vinte departamentosregionais desatide, integran-
do, de forma descentralizada, 0 gerencia-
‘mento das redes ambulatorial ¢ hospitalar
{FUNDAP, 1988, p. 88).
© Govemo do Parani, por sua vez, re-
‘sionalizow a estrutura da Secretaria de Esta-
do da Saide, tendo em vista a mudanga de
papel do nivel estadual de governo ¢ 0 es-
tabelecimento de novas relagBes entre o Es-
tado eas prefeituras, orientadas pela redefi-
nigzo do modelo assistencial (FUNDAP,
19882). A regional-piloto, organizadacom
a assessoria da FUNDAP, foi a de Maringé,
‘com28 municipios. O seu modelo foi adap-
tado ¢ estendido ao restante do Estado.
Em 1989, pesquisa realizada para o
Consetho Nacional dos Secretiriosde Esta-
do da Sefide ~ Conass* mostrou que os
programas do Sistema Unificado e Descen-
tralizado de Saiide (Suds) ~ precursor do
SUS ~estimularam ou reforgaram as inicia-
tivas de descentralizacio da geréncia dos
servigos, quer no ambito da administragio
estadual, com a regionalizacio, quer no
Ambito intergovernamental, com 0 movi-
mento de municipalizacio, A diversidade
de situagbes de gestio de satide nos gover-
‘os estaduais © de municipalizagio ficou
evidenciada nesses encontros regionais. Em
tum deles, representantes da Secretaria de
Estado da Saide do Rio de Janciro defen-
deramamunicipalizaao do gerenciamento
dos sistemas locais de satde, saltandoa eta-
pa da regionalizacio, que, na pratica, seria
luma solusdo mais coerente com © novo
‘modelo, Na verdade, em alguns casos, as
secretarias estaduais de sade, depois de
receberem atribuigdes do Governo federal,
particularmente em relagio a0 controle da
‘contratagio de servicoscomplementares do
setor privado, tiveram dificuldades em
repassi-las aos municipios.
Se do ponto de vista do gerenciamento
identificavam-seesses problemas, quanto20
atendimento,assecretariasestaduaisde sat
de avaliaram, naguele momento, que a
descentralizacio estava possibilitando a
reorientagiodsa apropriasdodos servigos de
saiide pelo usuirio, levando-o a utilizar
como “portas de entrada” os ambulatérios
da rede piblica € ndo mais os hospitais pri-
vados, com duas vantagens: perspectiva de
atendimento mais adequado para 0 cidadzo
€ economia de recursos para o sistema
(FUNDAP, 1989b, p. 23).
Mas, nesse momento, as reformas do
setor satide ainda estavam intra-referidas,
isto €, voltadas, sobretudo, para resolver 2
dicotomia do atendimento’ sate do cida-
dio, particularmente no tocante 3 assistn-
cia médica ¢ hospitalar.
Era de se esperar que esse movimento
‘ganhasse maior consisténcia com a efetiva
‘municipalizagio, pois da maneiracomovi
nha ocorrendo, com a tentativa de criago
de distritos sanitirios pelo Governo esta-
dual, este softia as dificuldades naturais de
tum gestor que tentava mudar seu perfil de
ptestador de servigos dirctos 4 populagto
para coordenador regional. Entretanto,
esse movimento de regionalizago no
pode ter seu significado desprezado, prin-
cipalmente no que se refere 208 profisio-
iis de satide, que estiveram nos governos
estaduais nesse periodo de mudanga
vvivenciaram os primeiros passos do pro-
cesso de descentralizagio. Iniimeros de-
Jes, em especial os sanitaristas, foram tra-
balharpara os municipios, quandoda muni-
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