Caso clínico

Proceso enfermería

Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina,de

modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales, el uso del proceso enfermero permite crear un plan de
cuidados centrado en las respuestas humanas. Trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a
él y no solo a su enfermedad.

Historia de enfermería

Florence Nightingale es una mujer la cual desarrolló un papel importante en el

mundo de la Enfermería, considerándola el mundo de la Enfermería, como la madre de la
Enfermería moderna. Su importancia procede de las labores que realizó durante la guerra de
Crimea de 1853 a 1856, salvando muchas vidas. Desde ese momento, comenzó una
profesionalización de la Enfermería y comenzaron a utilizar unos uniformes con los que
desarrollar sus labores.

1. Identificación del paciente:

Nombre apellido: Petra María Esparragoza

Fecha de nacimiento: 15 de julio de 1946
Edad: 74 años
Cedula de identidad: 6.609.191
Dirección: Invasión la Puente

2. Diagnóstico médico.

Pancitopenico.
 3. Antecedentes personales

La paciente presenta citamegalovirus, virus de Epstein-Barr (VEB) hemato-

oncologico: leucemia mieloide aguda, cardiopatía dilatada, insuficiencia cardiaca aguda en
fase dilatada clase funcional II/IV según NYHA. Con FEVI de 49% según SAMPSON,
hipertensión arterial sistémica estadio 2 según JNC.

4. Antecedentes familiares

Su familia sufre de hipertensión, diabetes, leucemia, entre otras.

5. Examen físico (resaltar las 4 técnicas)

Céfalo caudal (neurología, piel, cabeza, cara, ojo, oídos, boca, cuello, tórax,
abdomen, genitales, miembros superiores (céfalo caudal).
Boca: se observa resequeda en labio superior y inferior, en legua saburra lingual,
halitosis, se observa perdida de piezas dental la cual es sustituida por prótesis removibles
Piel, tez morena palidez cutaneomucosa generalizada elasticidad y turgor acorde a la
edad.
Cabeza: buena simetría craneal, cabello de color negro y blanco con un buen
llenado capilar < 3. No se observa seborrea.
Cara: simetría redonda, se percibe lentigines en gran parte de la cara, cejas negra
con cana, se puede ver que no presenta ninguna dermatitis, nariz de proporción ancha
conocida también como Nubia.
Ojos: color café oscuro con alineación, parpados hundidos. De mirada fija con
reflejo a la luz.
Cuello: Ganglio no se palpa adenopatías alrededor cuello.
Oídos: se percibe un poco de cerumen de color marrón. No presenta dificultad para
escuchar.
 Tórax: simétrico, expansible, ruidos respiratorios presentes en hemitórax izquierdo
y abolidos en hemitórax derecho sin agregados.
Abdomen: globoso a expensa de panículo adiposo, ruido hidroaereos presentes,
blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda sin visceromegalia.
Extremidades superiores: simétrica, eutróficas, se evidencia edematizacion en
ambos brazos
Extremidades inferiores: simétrica, eutróficas, se evidencia sin edema.
Neurología: consiente, orientado en persona, espacio y tiempo, lenguaje fluido y
coherente, pupilas isocoricas, normorreactivas a la luz, reflejo consensual y foto motor,
conservando, fuerza muscular global.

Constante vital (T, FR, FC.

Tmp: 36.5 C
F.R: 18 rpm
F.C.: 98 Ipm
Presión arterial/peso talla
P.A: 100/70mmhg

Patrones funcionales de salud (marjory gordon)

Realizar los 11 patrones.

 Patrón 1: percepción-manejo de la salud. Describe la percepción del paciente de

su patrón de salud y bienestar y cómo lo maneja. Incluye la percepción del
individuo de su estado de salud y de su relevancia para las actividades actuales y sus
planes futuros.

 Patrón 2: nutricional - metabólico. Describe el consumo de alimentos y líquidos

del cliente en relación con sus necesidades metabólicas y los indicadores del aporte
local de los nutrientes. Incluye los patrones individuales de consumo de alimentos y
líquidos: horarios de las comidas, tipo y cantidad de alimentos y líquidos
 consumidos, preferencias alimentarias y el uso de suplementos nutricionales o
vitamínicos. También se incluye el aspecto general de bienestar y el estado de la
piel, el cabello, las uñas, las membranas mucosas y los dientes.

 Patrón 3: eliminación. Describe la capacidad del individuo en relación con la

función excretora (intestinal, urinaria y transpiración cutánea) y todos los aspectos
relacionados con ella. Incluye la percepción que el propio individuo posee de la
misma, la utilización habitual de medidas auxiliares como laxantes para la
eliminación intestinal y cualquier cambio o alteración en el modo de excreción,
calidad o cantidad. También incluye cualquier dispositivo usado para el control de
la eliminación y su cuidado específico (urostomía, colostomía, pañales absorbentes).

 Patrón 4: actividad-ejercicio. Describe las capacidades para la movilidad

autónoma (encamado/sillón-cama/deambulante) y las actividades de la vida diaria
que requieren gasto energético, tales como las de realizar la higiene general, ponerse
y quitarse la ropa, comer, cocinar, comprar, trabajar, hacer las tareas de la casa...
También están incluidos el tipo, cantidad y calidad del ejercicio así como las
costumbres de ocio y recreo llevadas a cabo. Si procede, se incluyen los factores
que interfieren con las actividades deseadas o esperadas por el individuo, tales como
el déficit neuromuscular, disnea, angina o calambres musculares con el esfuerzo, así
como el uso correcto de dispositivos de ayuda como traqueostomía, laringectomía,
oxigenoterapia, CPAP, BiPAP, inhaladores, otros...

 Patrón 5: sueño y descanso. El objetivo de valorar este patrón es describir la

efectividad del sueño-descanso desde la perspectiva del paciente. La preocupación
respecto al sueño sólo aparece cuando éste se hace difícil; de lo contrario, no se le
presta atención. Se recogen datos sobre patrón de sueño, descanso y relax habitual a
lo largo de las 24 h del día, capacidad para conciliar el sueño, despertares, uso de
medicación hipnótica o sedante, pesadillas y otros trastornos del sueño. Es
importante individualizar: algunos están bien descansados después de 4 horas de
sueño; otros necesitan muchas más; asimismo lo que puede ser relajante para
 algunos es considerado trabajo para otros. Si se perciben problemas por parte del
cliente, deben valorarse las explicaciones, las acciones llevadas a cabo y los efectos
derivados de las acciones.

 Patrón 6: cognitivo-perceptual. Este patrón busca conocer el estado de la

capacidad cognitiva del paciente, tanto en sus aspectos más básicos (sensación,
percepción, atención y memoria) como los más complejos (pensamiento, lenguaje e
inteligencia). Incluye la alteración de la memoria, el estado de conciencia, el
funcionamiento de los órganos de los sentidos y la alfabetización.

 Patrón 7: autopercepción y autoconcepto. El objetivo de la valoración de este

patrón es conocer el concepto y la percepción que el individuo tiene de sí mismo.
Incluye las actitudes hacia uno mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas,
afectivas o físicas), imagen, identidad, sentido general de valía y patrón emocional
general, incluyendo falta de esperanza e ideación suicida. Valora también la postura
corporal y el movimiento, así como el contacto visual y los patrones de voz y
conversación (lenguaje no verbal). Generalmente la valoración del autoconcepto y
la autopercepción no es exacta si el cliente no confía en la enfermera, por ello ésta
precisa de crear un ambiente de empatía, confianza y de no enjuiciamiento.

 Patrón 8: rol y relaciones. Describe la percepción (satisfacción/insatisfacción) y

grado de compromiso con los roles más importantes y las responsabilidades en la
situación actual del paciente. Están incluidos la satisfacción o las alteraciones en la
familia, trabajo o relaciones sociales, y las responsabilidades relacionadas con estos
roles, incluida la capacidad de obtener ingresos suficientes para cubrir las
necesidades y las condiciones de habitabilidad del hogar.

 Patrón 9: sexualidad-reproducción. Describe los patrones de satisfacción o

insatisfacción con la sexualidad; describe el patrón de reproducción. Incluye la
satisfacción percibida por el individuo o las alteraciones de su sexualidad. También
se incluye el estado reproductor en las mujeres, premenopausia o posmenopausia y
 los problemas percibidos. Entiende la sexualidad como la expresión del
comportamiento de la identidad sexual. Incluye, pero no se limita a las relaciones
sexuales con una pareja. Las normas culturales regulan su expresión. Los problemas
pueden aparecer cuando se producen discrepancias entre la expresión de la
sexualidad que la persona ha alcanzado y aquella que desea. Los patrones
reproductivos incluyen la capacidad reproductiva y la reproducción en sí misma:
métodos anticonceptivos, menarquia y climaterio, número de embarazos y de hijos
nacidos vivos. En clientes jóvenes, desarrollo genital y características sexuales
secundaria. Se buscan problemas reales o potenciales. Si existen problemas, se ha
de preguntar al cliente acerca de los factores contribuyentes, las acciones llevadas a
cabo y el efecto percibido por esas acciones.

 Patrón 10: adaptación - tolerancia al estrés. Describe el patrón general de

adaptación, de afrontamiento de la persona a los procesos vitales y su efectividad en
términos de tolerancia al estrés. Incluye la reserva individual o la capacidad para
resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrés,
sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y
manejar las situaciones.

 Patrón 11: valores y creencias. Describe el patrón de los valores, objetivos y

creencias espirituales y/o religiosas que influyen o guían las decisiones y opciones
vitales del individuo y en la adopción de decisiones. Incluye lo percibido como
importante en la vida, las expectativas en cuanto a salud y calidad de vida, y la
percepción de conflicto entre los valores, creencias y expectativas y aspectos
relacionados con la salud.
Cuadro analítico

DIAGNOSTICO DE
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRÓN ALTERADO
ENFERMERÍA
-Patrón N°1
Percepción – manejo de salud
- Al evaluar la paciente con los -Patrón N°2 nutricional-
constantes vitales se pudo metabólico. Se refiere paciente a ser
Paciente refiere malestar general,
corroborar, que tenía la -Patrón N° 4 hospitalizado para realizar estudios
cansancio, debilidad, mareos,
tención baja, presenta disnea, Actividad- ejercicio. sanguíneos y exámenes de rutina.
dificultad para respirar, fiebre.
inestabilidad para caminar. -patron N°6
Cognitivo-perceptual
-Patrón N° 11 valores- creencias
Plan de cuidado

INTERVENCIÓN DE RESULTADOS
DIAGNOSTICO OBJETIVOS RAZONES CIENTÍFICAS
ENFERMERÍA ESPERADOS
Los El reconocimiento
El objetivo de estas medidas es
temprano de síntomas
mejorar inicialmente los síntomas del
sugestivos de una reacción, a
paciente. Para mejorar las
los antibióticos y
manifestaciones derivadas de la En el cuidado se llevo a
transducciones de sangre y
anemia, el paciente cabo con los métodos
plasma, esto pueden causar
recibira transfusiones de glóbulos correspondiente que
un rechazo de inmediato el
rojos. Si existe sangrado secundario fueron ,valoración,
cual puede provocar
a la falta de plaquetas, se deberá diagnostico, planificación,
escalofríos, rigidez, fiebre,
Trombopacitopenia d llevar a cabo una transfusión de - ejecución y evaluación ,
disnea, mareo, urticaria,
plaquetas. En caso de que haya los cuales ayudaron al
prurito y dolor en el flanco,
fiebre, será necesario paciente durante un lapzo
hasta un shock anafiláctico.
administrar antibióticos y, dado que determinado, ya que su
En ocasiones pueden ser
estos pacientes tienen las defensas estado de salud recayó y
mortales. Síntomas más
bajas, deberán realizarse siempre las no se recuperó (falleció) .
comunes son escalofríos,
medidas de higiene necesarias para
rigidez, fiebre, disnea, mareo,
evitar que contraigan otras
urticaria, prurito y dolor en el
infecciones.
flanco.
Fisiopatología De La Enfermedad.

La pancitopenia: es un trastorno en el cual los principales elementos formes de la

sangre (los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas) se encuentran
disminuidos. No es una enfermedad en sí, sino una tríada de hallazgos que puede
presentarse en diversos procesos que afectan la médula ósea en forma primaria o
secundaria

Etiología

La pancitopenia puede ocurrir debido a dos situaciones: cuando la médula ósea

no produce correctamente las células de la sangre o cuando la médula ósea las
produce correctamente, pero las células son destruidas en la circulación sanguínea. Las
principales causas de pancitopenia son:

 Uso de medicamentos tóxicos, como ciertos antibióticos, quimioterapéuticos,

antidepresivos, anticonvulsivantes y sedantes;
 Efectos de radiación o agentes químicos, como benceno y DDT, por ejemplo;
 Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico en la alimentación;
 Enfermedades genéticas, como anemia de Fanconi, disqueratosis congénita o
enfermedad de Gaucher;
 Trastornos de la médula ósea, como síndrome mielodisplásico, mielofibrosis o
hemoglobinuria paroxística nocturna;
 Enfermedades autoinmunes, como lupus, síndrome de Sjörgren o síndrome
linfoproliferativo autoinmune;
 Enfermedades infecciosas, como leishmaniasis, brucelosis, tuberculosis o VIH;
 Cáncer, como leucemias, mieloma múltiple, mielofibrosis o metástasis en la
médula ósea de otros tipos de cáncer;
 Enfermedades que estimulan la acción del bazo y de las células de defensa
del organismo para destruir las células sanguíneas, como cirrosis hepática,
enfermedades mieloproliferativas y síndromes hemofagocíticos.
 Signos y síntomas

Una persona con pancitopenia puede tener una amplia gama de síntomas. La
lista de síntomas es larga y cada uno puede variar en cuanto a frecuencia y gravedad:

 Debilidad
 Fatiga
 Problemas en la piel como erupciones o moretones de fácil aparición
 Piel pálida
 Frecuencia cardíaca rápida
 Falta de aliento
 Problemas hemorrágicos como sangrado de encías, hemorragias nasales o
hemorragia interna
 Infecciones

Estos síntomas son más graves y requieren de atención médica urgente:

 Fiebre de más de 101 grados F (38 grados C)

 Convulsiones
 Espasmos
 Sangrado abundante
 Falta de aliento grave
 Confusión
 Pérdida de conocimiento (desmayo)

Cualquiera de estos síntomas de pancitopenia podría aparecer gradualmente o

súbitamente.

Tratamiento:

El tratamiento para la pancitopenia debe llevarse a cabo de acuerdo con las

orientaciones del médico general o el hematólogo según la causa de la pancitopenia,
pudiendo incluir el uso de corticoides, inmunosupresores, antibióticos, transfusiones
sanguíneas o extracción del bazo, por ejemplo, los cuales son indicados dependiendo de
la necesidad de cada paciente. 

11. S.O.A.P.I.E (Subjetivos, Objetivos, Análisis, Plan, Intervención Y Evaluación) /

Tarjeta de medicamentos:
 Dieta hipoglusida, hiposodica, hipoglusida
 Posición de flowler a 45°
 Oxigeno húmedo a través de canula nasal a 3LX sos disnea
 HP parenteral 1500 cc de solución 0,9%+10mEq/l a21gotas x´ OD
 Omeprazol 40mg VEV OD
 Ceftriaxona 1gr VEV OD
 Complejo B 2 cc VEV OD
 Metoclopramida 10 mg VEV c/8h SOS nauseas o vomitos
 metamisol sódico 1gr VEV c/8h sos tem> 38.3°c
 tramadol 100mg VEV c/8h sos dolor
 ácido fólico 10mg VEV OD
 hierro elemental 100mg VEV 3 veces por semana
 eritropoyetina 4.000 VSC 2 veces por semana
 Conclusión

La detección de pancitopenia en un paciente obliga a la realización de un estudio

diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología, para descartar
etiologías graves y susceptibles de tratamiento urgente.

Además de la neoplásica, la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro

medio es la infecciosa; en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica.
Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros
preneoplásicos (mielodisplasia, hemoglobinuria paroxística nocturna).

Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe

hematopoyética, tanto en sangre periférica como en médula ósea, así como un cribado
microbiológico.
 Recomendaciones

 Limpieza del hogar: evite métodos de limpieza que dispersen polvo.

 Evite lugares con alguna obra en construcción, y si hay alguna muy cerca de su
hogar, mantenga sus ventanas cerradas.
 Evite contacto con personas enfermas.
 Consuma solo agua mineral y bebidas pasteurizadas (con buena conservación).
Consuma alimentos cocidos, de origen conocido.
 Evite condimentos, no coma alimentos crudos ni embutidos.
 Evite el contacto directo con animales, plantas, flores (puede tocarlos, pero con
guantes).
 Use siempre preservativo durante el contacto sexual.
 Mantenga integra la piel, use crema con vitamina A.
 Use desodorantes hipoalergénicos y sin perfume.
 Báñese en forma diaria con jabón antiséptico y realice la higiene bucal después
de cada comida.
 Lávese las manos frecuentemente.
 Valore el estado de su piel, boca, expectoraciones, materia fecal y orina.