TABEL 1.

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN K3

Nama Perusahaan : ……………. Kegiatan : ……………. Lokasi : ……………. Tanggal di buat : …………….

NO DESKRIPSI RISIKO PERSYARATAN PEMENUHAN PERATURAN

PENGENDALIAN PENILAIAN TINGKAT RISIKO
AWAL
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA (Skenario Bahaya)
JENIS BAHAYA (Tipe KEMU KEPAR NILAI TING
Kecelakaan) NGKIN AHAN RISIKO KAT
AN (F) (A) (FXA) RISIK

1 Mobilisasi Kecelakaan dan Luka memar, luka

gangguan kesehatan lecet, Patah tulang
2 Penyiapan Badan Jalan - Gangguan kesehatan Luka memar, luka
akibat debu lecet, Iritasi kulit
- Kecelakaan akibat
operasional alat berat
3 Galian Tanah - Gangguan kesehatan luka memar,luka lecet,
akibat debu akibat alat yang
- Terjadi gangguan lalu digunakan
lintas
- Kecelakaan akibat
operasional alat berat
Pasangan Batu dengan Luka karena tertimpa luka memar, luka
4 Mortar - lecet, cidera otot
batu
- Iritasi mata dan kulit akibat
debu campuran
agregat dan semen.

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2 Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Nama Perusahaan : ……………. Kegiatan Tabel. Sasaran Khusus dan Program Khusus
: ……………. Lokasi : ……………. Tanggal
dibuat : …………….

No. Pengendalian Risiko (Sesuai Sasaran Program

Kolom Tabel 6 IBPRP)
Uraian Tolok Ukur Uraian Sumber Daya Jadwal Bentuk Indikator Penang
Kegiatan Pelaksanaan Monitoring Pencapaian
Jawab
 Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Jadwal Program Komunikasi
No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction)

2 Pertemuan pagi hari (safety morning)

3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel. Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan :
Tanggal Pekerjaan : ….. s/d …..

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/ Safety Helmet

2 Sepatu/ Safety Shoes
3 Sarung Tangan/ Safety Gloves
4 Rompi Keselamatan/ Safety Vest
5 Masker Pernafasan/ Respiralory
6 ….. Dst.
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E. 1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel. Jadwal Inspeksi dan Audit

No. Kegiatan PIC Bulan Ke -

1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi 1 2 3 4 5 6
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
 PENGENDA LIAN LANJUTAN
PENILAIAN SISA RISIKO KETERANGAN

KEMU KEPAR NILAI TINGK

NGKIN AHAN RISIKO AT
AN (F) (A) (FXA) RISIKO

ogram

Bentuk Indikator Penanggung

ksanaan Monitoring Pencapaian
awab
Bulan Ke -
7 8 9 10 11 12