Universidad de Chile Facultad de Ciencias Seciales Escuela de Ciencias Sociales Carrera de Psicologia MODELO DE PSICOTERAPIA GRUPAL CONSTRUCTIVISTA COGNITIVO PARA TRASTORNOS ALIMENTARIOS, APLICADO EN UN GRUPO DE PACIENTES DIAGNOSTICADAS CON BULIMIA NERVIOSA. Memoria para optar al Titulo de Psicélogo Autores’ Denisse Mentt Saavedra Ana Maria Villarroel Lestra Profesor patrocinante: Ps. Dr. (c) Tuan Ydfiez M. Asesor Metodolégico: Ps, Iris Gallardo 2. Junio, 2003AGRADECIMIENTOS A nuestro mentor, el psicélogo y profesor Juen Yaflez M... por compartir generasamente ‘Sus muchos conocimientos y ser nuestro guia y apoyo incendicional A la psicdloga y profesora iris Gallardo R., por el conocimianto y la disponibilidad que nos otorge en todo momento. A la psicbloga Susana Cortés, y a los terapeutas corporales Consuelo Ugalde y Arturo Venegas, que colaboraron activemente con su experticia en el desarrollo y aplicacién de! Modelo de Psicoterapia Grupal presentado y nos brindaron su apoyo y amistad incondicional. A la psicéloga Paula Vergera H., por damos sus conocimientes y apoyo en todo momento. A las psicélogas Virginia Seyler y Ruth Weinstein, por compartir con nosotros su experticia. A los psicdiogos Patricio Gaete, Victoria Leiva, Walter Kihne y Claudia Ornstein, por colaborar con su experticia en la validacién del Test de Insatisfaccion Corporal de la Universidad de Dalias, Al poeta Pedro Lastra, por la fuerza de us palabras y su carifio, A tocas y cada una de las mujeres que, desde su doler, pa psicoterapéutico aqui expuesto, A nuestros padres, por su aliento, amor y entrega incondicional, ‘A nuestras parejas, por su apoyo constante y por esa forma Unica y meravilicsa de hacemos sentir inmensamente amadas.INDICE INTRODUCCION OBJETIVOS MARCO TEORICO 4. Bulimia Nerviosa 4.1 Deseripeion 1.2 Caracteristicas Diagnosticas: DSM-IV. 4.3 Subtipos 1.4 Sintomes comportementales 1441 14.2 Conductas destinadas a compensar 143 144 145 14.6 1.5 Sintomas psiquicos y emocionales en |a Bulimia Nerviosa Conducta Alimentarie atracones y perder peso Estudios y trabajo Vica familiar ‘Vida social Consumo de téxicos 1.6 Epidemiclogia 1.7 Etiologia 1.74 172 1.7.3 174 178. 1.7.68 Factores indivicuales Factores familiares Factores Psicosociales Factores biolégicos Factores precipitadores Factores de mantencién F 6-18 6-8 8-9 9-10 10-12 10 "1 44 "1 12 12 12-13 13-14 14-18 14 15 16 16 WW 17-182. Modelo Explicative 2.1 Construotivismo cognitive 2.2 La subjetivicad y el si mismo 2.3 Psicopatologia 2.4 Organizaeién de significado personel 2.5 Organizacion de los Desérdenes Alimentetios Psicégenos 2.5.1 Polaridades OS? Dapica 2.6.2 Patrones de vinculacién temprana 2.5.3 Desarrollo de la identidad 2.5.4 Decencién y resolucién adolescente 2.5.5 Amenaza en la OSP Dépica 2.5.6 Sendas de desarrollo en la OSP Dapica 2.5.6.1 Senda activa 2.5.6.2 Senda pasiva 2.5.6.3 Senda activalpasiva 2.5.7 Tonelidad emotiva bésica 2.5.8 Descompensacién dépica 3. La Experiencia de la Corporalidad 3.1 La corporalided 3.2 El esquema corporal 3.3 Identidad corporal 3.4 La corporalidad en la Bulimia Nerviosa 3.5 Reconocimiento corporal: La sensorialidad 3.5.1 Categorias sensoriales 3.5.2 Segmentos del cuerpo 3.6 Biologia de la sensorialidad 3.6.1 Tipos de receptores 3.7 Expresién corporal 38 Significacion 18-44 18-22 22-24 24-29 30-32 32-44 32-38 33-36 36-38 38-30 39-40 40-44 a AY -42 42-43 43, 43-44 44-53 45 46-47 a7 47-48 49-50 49 49-50 50-51 el 52 534. Alexitimia 4.1 Conceptualizacion 4.2 Modelos explicativos 4.2.1 Modelo consiructivista cognitive 4.2.2 Modelo neuroanatémico 4.2.3 Modelo del estrés 4.2.4 Modelo psicodinémico 4.2.5 Modelo socicoultural 5. Psicoterapia Grupal 5.1 Concepic y caracieristicas 6.2 Psicoterapie grupal centrada en el trabajo corporel 5.3 Psicoterapia grupal en los trastornos alimentarios 5.4 Clasificacién del trabajo grupal 5.4.1 Tamaqio 5.4.2 Composicién 5.4.3 Grado de estructuraciin de las sesiones 5.4.4 Estrategia terapéutica utilizada 5.4.5 Numero de terapeutas 5.4.6 Grado de apertura Iv. MARCO METODOLOGICO NOnrwps ipdtesis ipo de estudio Definicion de variables Instrumentos de seleccién y medicién de variables dependientes Muestra Procedimiento Procesamiento de la Informacion 34-57 54-55 56 56 56 56 56 ST 58-66 58-59 59-61 81-62 62-68 63 63 64 64 84-65 65-65 67-96 id or 68-72 72-91 91-92 92-95 95-96V. PRESENTACION DE RESULTADOS VI. DISCUSION Y CONCLUSIONES VIL REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS VII ANEXOS 1. Anexo | . Anexo II - Anexo II] Anexo IV . Anexo V . Anexo VI 7. Anexo VII OP ARen 97-134 135-143. 144-150 151 - 222 151 - 165 166 167 168 - 181 182 183-188 189 - 222‘Las obras no responden a las preguntas del autor, sino a las del lecior... Una vez escrita, !a obra tiene una vide distinta a la de! autor. Ja que le otorgan sus lectores sucesivos”. Octavio Paz. “No hay marca en la pared para medir 'a precisa estatura de las mujeres”. Virginia Woolf. Un cuarto propio.1. INTRODUCCION Los trastomos alimentarios se encuentran entre las patologies psiquidtricas de mayor severidad y mas complejo tratamiento. En los tiltimos afios, la incidencia y prevalencia, tanto en el caso de la Anorexia Nerviosa como de la Bulimia Nerviosa, han aumentado draméticamente, tanto en Chile como en todo el mundo. Asimismo, los estudios muesiran altos indices de morbi-mortalidad para este grupo de pacientes, en su mayoria mujeres jévenes. Esto ha despertado un creciente interés por el estudio de estas enfermedades, en un intento por comprender mejor su etiopatogenia y por encontrar tratamientos efectivos. Los distintos estudios originados en Estados Unidos y Europa, arrojan en la década de los 90's, una prevalencia para la poblacién femenina adolescente y adulta Joven de entre un 0.5 y 1% para Anorexia Nerviosa, y de entre 2 a 3% para la Bulimia Nerviosa, dato que probablemente esta subestimado ya que la consulta por este trastomo es menor que por Anorexia Nerviosa. Asi, se han detectado sintomas de trastorno alimentatio parcial en hasta un 10% de les mujeres jévenes, y sintomas bulimicos ocasionales, en hasta un 40 % de las mujeres de edad universitaria (Morandé, 2001). En Chile no existen estudios estadistioos recientes y acabados que nos permitan tener una idea clara de la realidad de nuestro pais. Sin embargo, la experiencia clinica parece indicar un rapido y marcado aumento en el numero de casos consultantes en el ultimo tiempo. Esto apunta a un posible aumento en la incidencia de estas enfermedades, especialmente en la poblacién de riesgo, constituida por mujeres en edad adolescente y adultez joven, alze que le otorga relevancia social @ nuestra investigacionConsiderends los datos epidemiolégices, la Bi ia Nerviosa surge como un cuacro clinica que requiere urgente atenci6n, dada sus aitas tasas de incidencia, Prevalencia y recaida, asi como por tratarse de una enfermedad dificil de Pescuisar. Lo anterior despierta el interés de las investigadoras y del grupo clinico constructivist cognitive de adultos del Centro de Psicologia Aplicada de la Universidad de Chile, del cual formamos parte. De las discusiones tedricas y clinicas que se generan en dicho grupo, surge ia necesidad de desarrollar una propuasta psicoterapéutice novedosa que apunte a un trabajo clinico orientado las variables especificas que estan en juago en este trastomo. Nuestro estudio se sustenta en la Teoria Procesal Sistémica de Vittorio Guidano yen el desarrollo teérico del Enfeque Constructivista Cognifivo de la Universidad de Chile, que nos proves de un marco teérico explicativo sélido para comprender los proceses subyacentes al funcionamiento de estas pacientes, sin utilizar catagorias ni rétulos que restrinjan la observacién. La observa n clinica y los estudios tedricos sefialan que estas pacientes presentan, entre otras, dificultades en el contacto con las sensaciones intero y exteroceptivas (reconocimiento corporal), lo que dificulta el desarrollo de un Esquema Corporal integrado. Al mismo tiempo, presentan cificultades en la expresi6n y significacién corporal y emocional, de manera que él sf mismo se mantiene con limites difusos, y el contacto con un criterio propio esta obstaculizado, lo que las hace recurrir constantemenie al criterio extemno. A partir de esto, nos surge la pregunta de si un trebsjo terapéutice centrado en el Feconocimiento y expresion corporal y emocional, facilitard la decodificacion de las propias necesidades y emociones, fomentando, por una parte, el desarrollo de un Esquema Corporal més integrado, y por otra, el desarrollo de un ortterio Propio. Nuestra Investigacion propone, pues, la creacion y la aplicacion de un modelo de psicoterapia constructivista cognilivo crupel, que se desarrolla en tes niveles:primero, un nivel destinado al reconocimiento del cuerpo propio y de las emociones vehiculizadas por éste; un segundo nivel abocado a la expresién corporal y emocional, y un tercer nivel orientado a le construccién de categorias Ge significado corporal y emocional, a partir de la experiencia concreta con e! cuerpo. Consiste en un estudio exploratorio, de tipo piloto, basado en una metodologie cuartitativa, con elementos cualitativos. Se trata de un pre-experimento, con un Jisefio de pre-prueba / post-prueba de un sdlo grupo, censtituide por une muestra intencionada. La muestra esta constituica por un grupo de 7 mujeres de entre 15 y 30 aftos, diagnosticadas con bulimia nerviosa segin los criterios del DSM IV, con educacién bésica completa y nivel socioeconémico medio. La seleccion requiare de las pacientes el encontrerse con angustia compensada, conservado, sin ideacién sui icio de realidad ida presente, ni comorbilidades graves ascciedas, as{ como hallarse en tratamiento farmacolégico y/o psicoterapéutico peralele. Consideramos que este estudio constituye un aporte teérico y practico al fenémeno ce la Bulimia Nerviosa y de los trastomos elimentarics en general. Su aporie te6rico consiste en la integraci6n de conocimiento tedrico y clinico acerca del funcionamiento de estas oacientes, asi como en la generacién de conocimiento acerca de la experiencia de la corporalidad y de la psicoterapia ite en la eladoracién, aplicacion e instrumentalizacién de un modelo de psicoterapie grupal, desde el modelo constructiviste cognitive. Su aporte practice con: grupal para trastomos alimentarics, que facilita el reconocimiento, |a expresin y la significacion corporal y emocional, lo que constituye un nuevo acercamiento Psicoterapéutico al tema de los trastomos de la alimentacién.Il, OBJETIVO: 1, OBJETIVOS GENERALES 1. Investigar el fenémenc de la Bulimia Nerviosa en sus aspectes clinicos y desde el Enfoque Constructivista Cognitive. 2. Relacionar el desarrollo tebrico acerca de los trastornos alimentarios, desde la Teoria Procesal Sistémica de Vittorio Guidano y del Constructivismo Cognitive, con la experiencia clinica. 3. Crear y validar un Modelo de Psicoterapia Grupal para pacientes con trastornos elimentarios, desde el Constructivismo Cognitive. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Evaluar la efectividad de un Modelo de Psicoterapia Grupal para desarrollar la capacidad de reconocimierto corporal en pacientes bulimicas. 2. Evaluar la efectividad de un Modelo de Psicoterapia Grupal pera desarrollar la capacidad de expresién corporal en pacientes bulimicas. Evaluar la efectividad de un Modelo de Psicoterepia Grupal para estimular la emergencia y construccién de significados propios en tomo a la experiencia del cuerpo en pacientes bulimicas.4. Evaluar la efectividad de un Modelo de Psicoterapia Grupal pare fomentar el reconocimiento, expresién y significacion emocional en pacientes bulimicas. 5. Evaluar la efectividad de un Modelo de Psicoterapia Grupal en le estimulacién de un esquema corporal mas integrado.It. MARCO TEORICO ‘Pensé, por primera vez, que mi cuerpo, fiel companero de antafio, 3 convertie ahora en un monstruo solapado que acabaria por devorarme” Marguente Yourcenar. Vemorias de Adriano, 1. BULIMIA NERVIOSA 1.1, Deseripeién Le Bulimia Nerviosa es una enfermedad psiquiatrica que ha sido categorizaca como un tipo de trastorno alimentario, y como tal, se asocia preferentemente a una psicopatologia de la mujer, dade la indiscutible mayor frecuencia de estos trastomos en 8! sexo femenino’ (Behar, 2000). Se caracteriza por una intensa insatisfaccién corporal y un deseo obsesivo de perder peso en una persona que tiene un peso dentro de lo normal o sobrepeso. Lo especifico de |a sintornatolegia es la apaticién de episodios de atracones caracterizados por la ingestién, casi siempre a escondidas, de una gran cantidad de comida en muy poco tiempo, con una voracidad que asusta a la propia Paciente, que se siento como una adicta y en situacion de total descontrol Devora justamente aquellos alimentos que se prohibe o que piensa le pueden engordar, lo més frecuente, dulces, galletas, chocolates, chucherias, y al acentuarse el cuadro, cualquier alimento, aunque esté destinado a otas Personas, a animales de compaiiia, esté congelado 0 en el cube de la basura (Morandé, 2001). Estos atracones van seguides de conductes compensatorias " En los altimos cinco afos, ia poblacién mascufina ha aumentado ia mucstra de pacientes bulimicas de une investigaci¢n realizada en la poblacicn espanola en 1993, presentaba tales indices de presecidad, segin al relato de sus padres (Morandé, 1995), Isfisica, destacando problemas de peso, desérdenes afectivos y aleoholismo en la familia cercana (Morandé, 1995). Se encuentran altos niveles de hostilidad, cacs, asilamiento y déficit en la empatia. Les pacientes con bulimia suelen deseribir a sus padres en términos de desintorés y rechezo (Tapia & Ornstein, 1997). 1.7.3. Factores Psicosociales La influencia culturel con el gusto por una figura estilizada y la latente asociacién entre delgadez y elevado status sociocultural, asi como la presién por el logro en las sociedades occidentales y la importencie de! tractive fisico y la dleta, pueden contribuir al riesgo para el desarrollo de los desérdenes alimenterios en un considerable ntimero de mujeres (Morandé, 1995). 1.7.4. Factores Biolégicos Hay suficiente evidencia de que, una vez que la mainutricién comienza, ocurren alteraciones si ificativas en un amplio espectro de parémetros fisiolégicos. Una vez que le baja de peso y el desequilibrio alimentario ocurre, cambia el mecanismo usual de varios reguladores del apetito, les que se ponen en activacién o Inhiben, y se establece un nuevo mecanismo de regulacién (Weiner, 1985, en Nudman, 2000). Algunos investigadores han intentado asociar los ciclos de sobreingesta y purga con diferentes neurotrasmisores. Como los antidepresivos suelen ser eficaces en estos pacientes, se ha considerado que pueden estar implicados neurotrasmisores como serotonina y noradrenaline. Los niveles plasmaticos de endorfina estan elevados en algunos pacientes que vomiten, sugiriendo la posibilidad de que la sensacién de bienestar exoerimentada por algunos de estos pacientes tras el vomito pueca estar mediada por este incremento en los niveles de endorfina (Nudman, 2000).Estudios recientes apoyan la hipdtesis de predisposici6n genética pera la Anorexia Nerviosa, especialmente del tipe restrictive en adolescentes: esta relacién prdcticamente ne se encuentra entre pacientes con Bulimia Nerviosa (Ibidem, 2000). 1.7.8. Factores Precipitedores Aparecen acontecimientos vitales que efectan al sujeto: separaciones de la familia para estudiar afuera, pérdidas amorosas, crisis de paraja de los padres. enfermedad de algun familiar, ofenses o agresiones ce amigos, cambios corporales ci les de esumir, y enfermedades fisicas o mentales. Algunas pacientes padecen previamente Un cuadro depresivo u obsesivo, de manera que el trastorno alimentario viene a ser una continuacién que los sustituye o acompatia en co-morbilidad (Morandé, 2001), 1.7.6. Factores de Mantenc Estos factores son de naturaleza personel y del entomo; los primeros son biolégicos y psicolégicos. Como factores biolégicos se destaca la plenitud y dificultad en el vaciamiento gastrico que condiciona una digestién muy lenta y sensacién de inapetencia. El vaciamiento gastrico parece estar mediatizado por neurohormones (que responden a los temores fébicos del paciente). Le propia respuesta fisiolégica al ayuno condiciona cambios neurovegetalives y hormonales que complican el cuadro (Fichter, & Pirke, 1996, en Morandé, 2001). Los atracones seguidos de vémites, las regurgitaciones, las evacuaciones intestinales, incluso las urinarias, se convierten en conductas compulsivas y hébitos altemente adictivos (Morandé, 2001). Contribuyen, en e! plano psicolégico, la sensacién omnipotente de que nada les puede pasar, la vivencia orgullosa del ayuno, el temor fobico a engordar, la necesidad imperiosa de limpiar e! estémago o intestine y la distorsion celesquema corporal (Raich, 1994; Morandé, 1995). En cuanto a los factores del entomo, la reaccién familiar, su ineapacidad para organizarse ante la enfermedad y hacer ‘rente al trastorno son factores claves en la gravedad y pempetuacién de Ia sintomatologia. El aislamiento de amigos y amigas es otro elemento @ considerar en la prolongacién de! cuadro (Tapia & Omstein, 1997; Morandé, 2001). 2. MODELO EXPLICATIVO 2.1 Constructivismo-Cognitive Los conceptos fundamentales de nuestra investigacién se fundan en el modelo construciivista-cognitive que representa, dentro de! enfoque cognitive, el modo més actual de abercar al ser humano. La referencia a lo constructivista pretende hacer énfasis a la naturaleza activa y proactivat del conocimient, En este modelo el sujeto es proactivo, ya que se genera a si mismo en una dinémica que ocurre enire la realidad y la propia organizacion y estructuras del sujeto, y en donde realidad y sujeto, pasan a establecerse en una relacion mutue indiferenciable. Esta relacién del sujeto con la realidad se realiza a través de estructuras cognitives instaladas a priori, como resultado de su particular ontogenta y filogenia, y cuya cristalizacion culmina en sistemas de conocimiento organizados a partir del lenguaje (Yéfiez, Gaete, Harche, Kine, Leiva, & Vergara, 2001). El hecho de organizar la realicad en un sistema lingitistico, es jo que permite al sujeto, por una parte, abrir la posibilidad de hacerla consensual, y por otro, apropiarse de ella a través de construcsiones progresivas coherentes con la * Entenderemos por conccimiento proactivo al proceso de conocimiento en que el sujeto cognoscerie ‘ontrola tanto las cualidades sensoriales come motoras del procesamierto & través de estnicturas centrales (¥aiez, 2003. Art. no publicado). 18.propia organizacién, tanto asi, que puede atribuir la condicién de objetiva, ain cuando no see otra cosa que el resultado de su propio vivir (ibidem, 2007). La realidad, desde lo constructivista es entendida como una red de procesos pluridimensionales entrelazados, articulades simultaneamente en miuitiples nivelas de interaccién (Guidano, 1984). Esto implica que el sujeto constructivista 8 un ser dnico y activo en su propia construccién de mundo, por lo que le realidad s6lo es posible dentro de la experiencia humana. Asi, ya no sera posible Suponer una realidad ajena, independiente y universal, cistinta al sujeto y por lo tanto unica y verdadere. Por el contrario, centro de ésta epistemologia la realidad es construida en la interaccién entre | medio que circunde al sujeto (que incuye =| medio intraorganismico) y |e discriminacion de este mismo organisno entre sus propias operaciones 0 estados (clausure operacional de! sistema nervioso) . El medio y sus estimulos actuarén entonces como agentes gatilladores que perturban e| dominio de accién del sistema nervioso de! indivicuo, el que respondera segin sus propias caracteristicas estructurales y organizacionales (Maturana, 1988). De lo anterior se desprende que el ordenamianto del mundo es inseparable de la forma de experimentarlo, Esta premisa alude 2 que sdlo se puede percibir la realidad en la que se vive en el marco del propio orden perceptive. De este modo, se llega al aforismo planteado por Maturana que sefiale que “existen tantas realidades como observedores hay’. Asi, tenemos que en le epistemologia constructiviste “el cambio radical consiste en e! paso de un universum independiente a una muitiversa en coevolucién en la que cada versum es iguelmente vélido y tnico" (Maturana, 1986, en Guidano 1994, pag 16). El orden perceptive a través del cual se construye Ia realidad no es un orden azaroso, sino que correspende més bien a un proceso donce le experiencia humana siempre es la resultante de |e regulacién mutua y continua de un 19experimenter y explicar lo que esté sucediendo. De esta manera, ia experiencia inmediata de un sujeto vista como patrones de actividad inmediata, es ligada y organizada a manera de disiinciones y referencias dentro de una red conceptuel. Este segundo proceso reordenador - y que alude a la cimensién de la ‘explicacién - es constitutivo de todo proceso de conocimiento humano y del sentido que adquiere para cada una de las personas cada experiencia de la vida cotidiana (Guidano, 1994) De menera que, segiin e constructivismo, la experiencia humana esta compuesta por dos niveles de procesamiento. Un nivel de ordenamiento holfstico. en términos de intuiciones perceptivas de configuraciones espacio-temporales, preferentemente ‘dcitas 0 inconscientes. que Guidano llama nivel de la experiencia inmediata. Y otro rivel de ordenamiento en términos de procesos secuenciales, seménticos y analiticos, preferentemente explicito o consciente, que Guicano denomina nivel explicito. El nivel tacito corresponce principalmente al dominio de las emociones, que es la primera forma de conacimiento tanto 2 nivel de desarrollo filogenético como ontogenético; | nivel explicito corresponde Principalmente al dominio de las explicaciones (Baldi, 1994, en Yéfiez et cols. 2001). Asi tenemos que la experiencia inmediata esta fuertemente ligada al sistema afectivo-emocional propio de los seres humanos. Este sistema es base de la experiencia y es siempre “real, puesto que es precisamente a través de los afectos y emociones como las personas se experimentan tal como son; en otras palabras, los afectos resultan ser indicadores de lo que esta ocurriendo en un sujet (Guidano, 1994), "La experiencia inmediata simplemente expresa la forme inevitable de ser en el mundo, y como tel, nunca puede confundirse. Les explicaciones, al pertenecer a un metanivel semantic, pueden resultar erréneas al compararse con la experiencia que intentan explicar” (Guidano, en Neimeyer & Mahoney, 1998, pag. 136). 20Como hemos sefialado, el conocimiento humano es visto como activo, anticipatorio, y literalmente constructivo (en el sentido de dar forma) (Mahoney, 1991), Le representacion mental es vista como proactive, generadore y personificada. El conocimiento sera entendido como una construccién progresive y Jerdrquica de modelos ce realidad de manera tal que e| sujeto acople y coordine sus experiencias @ determinadas estructuras intemas de conocimiento (Guidano & Liotti, en Mahoney 1988). Al hablar de construcciones jerdrquicas, se destaca el cardcter potencialmente transitorio ce estas construcciones, es decir, que éstas pueder ir aumentando su nivel de inclusion en relacion al fenémeno que pretence explicar (Yafiez et cols, 2001). Esto ouede entenderse si nos remitimos al postulada que sefiala que, al interactuar con el mundo, e! sujeto va creando hipétesis, teories explicativas acerca del ambiente y sobre si mismo, y con las cuales el suleto opera en el mundo (Weimer, en Guidano 1994), Con estas teorias el sujeto busca explicar y claborer de un modo integrador y auto referencial una mayor cantidad de experiencia (mayor inclusivided). Estas serén viables en la medida que le permitan al sujeto la conservacién de una adecuacién adaptativa, es decir. en la medida en que logre mantener su auto organizacién (Ibidem, 1994). La autcorganizecién del sentido de s/ mismo, en términos de coherencia Intema implica que todas les posibles presiones inductoras de cambio que emergen como consecuencia de la asimilacién continua de la experiencia, estén subordinadas al mantenimiento del orden experiencial que permite que, a medida que transcurre el tiempo, se mantenga un sentido de la propia identidad, dotado de rasgos tnicos, intrinsecos y con una continuidad histérica (Ibidem, 1994). Para esto, el sujeto se da continuas explicaciones sobre si mismo y el mundo. Estas explicaciones son de orden consciente (nivel expifcito). Sin ‘embargo, é! nivel explicito se encuentra subordinado a la forma tinica y particular que tiene el sujeto de organizer su propia experiencia. Esta forma tnica y particular de organizar su experiencia e incorporaria a sus propias estructuras 24constituye un patron inconsciente que es susceptible de ser conocido. Al respect, Guidano plantea la existencia de constantes experienciales que denomina “Organizaciones de Significados Personal’ (OSP), construidas e partir del conosimiento del nivel de la explicacién y de la experiencia inmeciata (Vatiez et cols., 2001). Antes de aborcer el concepto de Organizacién de Significades Personal, Procederemcs a desarrollar la conceptualizacion del constructivismo respecte a la subjetividad y el si mismo. 2.2. La Subjetivicad y el Si Mismo Entenderemos el si mismo como un sisteria de conocimiento invariante basico que otorga un sentido constante, personel y unico. Surge de la tensién esencial entre la experiencia en curso (Yo) y la explicacién de ésta (Mi) (Yafiez, 2003, A;ticulo no publicado). Como ya hemos sefialado, el sujeto se corstituye en una intrincada relacion entre sus experiencias vitales y la forma iosincrética de organizar (exolicer) estas experiencia, de modo tal que le permitan progresivamente lograr la coherencia entre aquellas explicaciones y sus esquemas prototipicos evolutivos. Estos esquemas progresan en complejidad y en sus posibilidades de incluir perturbaciones cada vez mas discrepentes. En esta dinamica de conover el mundo y al mismo tiempo procesarlo de manera consistente con los propios esquemas, se va constituyendo la subjetividad (Cayazzo & Vidal, 2002) Como ye hemes dicho, ésta construccién surge en una dinémica de procesar iento dual ce la experiencia, a un nivel técito y otro explicit. La estructura dei si mismo se relaciona con ésto, y cuenta, por un lado con esquemas semdnticos de conocimiento, y por otro, con los contenidos experienciales. Los primeros, son esquemas que le permiten al suleto adsoribir significados a la experiencia y expresarlos en oreencias y reglas sobre si mismo, 2su entomo y su relacién con éste, Estos corresponden al nivel explicito de eenccimiente y es denominado por Guideno como un MY que observa, evaitia y se explica desde un punto de vista objetivo, en un nivel semédntico de la experiencia, permitiendo sustentar una narrative coherente con la nocién de sf mismo que sustenta la identidad del sujeto (Yanez et cols, , 2001). El segundo elemento de la estructura del si mismo corresponde a los contenidos experienciales que, a partir de las perturbaciones del medio sobre el s/ mismo, constituyen el material vivencial pera ser procesado por los esquemas de conccimiento, y se refiere a lo que Guidano ha denominado el Yo que experimenta momento a momento ¢! sentido de si mismo, en la dinamica corporal, acompafiada de ritmos psicofisiolégices que proporcionan continuidad alla experiencia inmedieta (Ibicem, 2001). EI Yo llega a reconocerse como un Mi a través de la imagen rellejada que es Proporcionada por los otros. El ser humano adquiere autoconocimiento en su interaccién con otros. En el desarrollo del nifio, las personas serian por lo tanto los objetos mas importantes de su medio ambiente, ya que permitirien la construccién del si mismo, mediante el reconocimiento de espectos invariantes que le permiten definirse y evaluarse como persona (Guidano, 1994). En sintesis, la existencia de un modelo dual de procesos de conocimiento en el ser humano produce importantes consecuencias teérices en el ambito de la individuecion ~—-y_—subjetivicad == humanas. La_interdepsndencia. experiencia/explicacién que subyace a la comprensién del si mismo, va unida a un proceso sin fin de circularidad entre la experiencia de uno misme (el Yo que actiia y experimenta) y el sentido de uno mismo que emerge como resultado de la autorreferencia abstracta de la experiencia en curso (el Mi que observa y evaléa) (James, 1890; Mead, 1934 & Smith, 1978, 1985; citados en Guideno, 1995, pag. 20). La mismidad surge entonces como sujeto (Yo) y como objeto (Mj; en otras palabres, como dimensiones de una dinémica de identidad 23Personal cuya direccionalidad depende de la praxis vital (Cortés & Kusanovic, 2002), "EI Yo que acta y experimenta (preferentemente técito) estd siempre un paso adelantado en la apreciacion de la situaci6n, to que hace posible percibir mas de 0 que uno experimenta, y exoerimenter mas de aquello a lo que uno presta atencién (Denner, en Guidano, 1994); por lo tanto, el MF (preferentemente slgnificador y explicito) es un proceso continuo de reordenemiento y reforma de la autoimagen consciente’ (Guidano, 1994, pag. 20) En cuanto a la organizaoién de! si mismo, ésta se refiere a la secuencia de interacciones que le confieren al sistema sus caracteristicas operacicnales. En otras palabras, la modalidad particular en que los elementos del sistema interactéan entre si. Estas son interacciones mutuamente necesarias para le marcha de la estructura y le otorgan un sentido esiable de lentidad" al sistema. La relaci6n entre la estructura y la organizacién en constanie interaccién con las perturbaciones medio ambientales, van a determinar la dinamica particular de un organismo que las enfrenta y las hace propias a partir de la operacion de su propio sistema de conocimiento (Yéiiez et cols., 2001). 2.3, Psicopatologia En la interacoién constante con el ambiente, surgen aspectos ciscrepantes, que ofiginan o cue en teoria clinica es conocido como sintoma, que constituyen aquellos contenides que no pueden ser simbolizados, es decir, contenides que no pueden ser agregados 0 integrados a los esquemas de conocimiento de sujeto. Estas explicaciones perciales y discrepantes formen sistemas experianciaies (sintomas) que le permiten al sistema elaborar nuevos elementos ara lograr su integracion, generandose de esta manera un sistema recursivo entre le experiencia la explicacién. Dicha recursividad finaliza sdlo cuando 1 sujeto es capaz de simbolizer la informacién discrepante e integrerla a sus 24esquemas de conocimiento. Esta dinémica ha sido cenominade por Guideno y iotti como proceso de cambio © ipseidad, y se puede definir como un sistema de Conecimiento descentralizado que provee un sentido discrepante de uno mismo @ partir de experiencias desbordantes que deben ser explicedas para ser asimiladas @ los procesos centralizados de conocimiento (Yafiez, 2003. Art. no Publicado). Este proceso es el regulador principal de la dinamica del si mismo puesto que le permite el sujeto reorganizar, flexibilizar y hacer més inclusiva las. perturbaciones 0 cemandas ambientales, permitiéndole explicar sus experiencias de una forma idiosincratica (Mahoney, 1985, en Yafiez et cols. , 2001). Parelelo a los procesos de cambio, surge la nocién de provesos dé manterimiento 0 mismidad, definidos como un sistema de conocimiento centrelizado que provee un sentido concordante de uno mismo a través de un sontimiento de continuided y unicidad personal (Yafiez, 2008. Art. no publicado) Es esencial para mantener una identidad esteble y consiste en la integracién de estas experiencias e informacién discrepante, a los esquemas de conocimiento del sujeto, logrando asi producir un mundo coherente a su Propia organizacion de significado personal. Desde esta perspectiva, es imposible hablar de normalidad o anormelidad como dos entidades estaticas que nos permiten clasificar un conjunto de rasgos cognitivos-comportamentales, puesto que esto implicaria seguir en una epistemelogia donde ol sujeto es capaz de observer (y observarse) de manera externa a los otos y a la realided (Vergara & Gaote, 2000). Més allé de las clasificaciones tradicionales de petologia a la manera de categorias diagnésticas, el constructivismo hace referencia a la viebilidad del funcionamiento psicolégico de! sujet. Esto se relaciona con el nivel de funcionamiento superficial del si mismo y se puede entender a través del concepto de dimensiones operativas (Yafiez, 2003. Art. no publicado) 25Conceptualmente las dimensiones operativas pueden ser definidas como, polaridades antitéticas que expresan el funcionamiento operative del proceso de mismidad de un sujeio, como respuesta a las presiones del medio. Consisten en opciones preferentes de desplazamiento entre dos extremos polares de modos de funcionamienio proactive, que permiten resolver fas demandas de cambio © mantenimiente de la coherencia del sistema. (Yahez, 2003. Art. no publicado) La dinamica de estas categorias no es lineal 0 de un eje, si no que es el resultado de una circularidad dialéctica determinada por las condiciones contextuales, interpersonales e intrapersonales en las cuales un sujeio es requerido. Dichas condiciones pueden hacer que sea o no pertinente el desplazamiento operative del sujeto hacia una u otra polaridad. En otras palabras, la normalided o patologia de una estrategia estar establecida por su aporte a la mantencién de la coherencia, més que per su proximidad con algunas de las categories de las nosclogias tradicionales (Ibidem, 2003). Estas dimensiones operativas son (Yéfiez, 2003, Art. no publicado): a. Conerecién — Abstracci6r Se refiere a los niveles de simbolizacién en categorias conceptuales explicetivas de los contenidos de la experiencia reel Es a través del lenguaje y la abstraccién como la vivencia en curso es simbolizada. Lo psicopatolégico en esta categoria comesponceria a la interferencia del proceso de simbolizecién, producto de las demandas que exceden les posibilidades de explicacién dentro de los margenes de le coherencia del sistema. b. Flexibilidad — Rigidez: Esta dimensién se refiere a la operecién de las estructuras de procesamiento y conocimiento proactive ante las demandas de le experiencia en curso. En otras palabras, [a flexibilidad o la rigidez de la operaci6n le permite al sistema contar con una mayor o menor gama de posibles explicaciones de los acontecimientos de la experiencia y, en esa medida, tener también ms opciones para selecoionar aquella que resulta arménica a la 26coherencia sistémica. Lo petolégico en esta categoria se expresaria en dificultedes para registar e integrar material de la experienc vital para la Progresin crtogenética®, la generatividad y la complelidad® del sistema, a mismo tiempo que esta complejided le permite acrecentar sus riveles de flexibilidad. ¢. Inclusion — Exelusic : Esta dimension operativa tiene que ver con la capacidad del sistema de conccimiento para integrar nuevos contenidos a partir de las presiones que ejerce la experiencia en curso (el Yo, que experimenta y ectia), para simbolizar el material perturbador (el Mi, que observa y evalia). En el mareo de los procesos onfolégices de conocimiento, corresponde a la operacion de autoreconccimiento la integracién de un sentido unitario de si mismo e partir de la diferenciacion de les limites de ta mismidad y la ipseidad, como procesos de mantenimiento 0 de cambio respectivamente. Esta dimension, es el resultado de al menos dos fenémenes roy 8 de la mismidad, en los que se ve requerida la necesidad de inclusién: 1- La praxis vital como fendmeno existencial, produce “naturalmente’ mas contenidos experienciales que los que son posibles de procesar por el sf mismo. resultando una sobreabundancia experiencial - sensorial. El si mismo en curso sesga y opta por contenides especificos posibles de incluir en su coherencia sistémica. 2- El si mismo que opera en este acto de inclusién experiencial, en algunas ocasiones se ve amenazado por determinados contenidos de |e experiencia que le son especialmente perturbadores para la mantencion y continuicad de su coherencia sistémica por lo tanto tiene que defenderse excluyendo selectiva y "La Progresion Ontogentticasinifica que cualquier cambio evolutive implica un reordenamiento de los procesos que desencadenan discontiruldad (discrepanc:as ence el Yo y el Mf) por medio de prosesos Dreparados para restaurar Ia continuidad, a través de lo ual se alesnzan niveles mis alios de complejidad, inintras se conserve ls propia identidad (Guidano, 1994) ' Ver concepto de Generatvidad y Complejdad en pégina 29 dela presente Memoria, 27activamente estos contenidos amenazantes que putieran desorgenizar el si mismo. Este fenémeno donde e! sujeto participa ectivamente a un nivel tacito io llamaremos exclusién defensiva y coresponde a los mecanismos de control descentralizados, Al referimes a la categoria Inclusién - Exciusién estamos eludiendo @ un fendmeno donde los riveles de patologia estarian asociados @ la magnitud y la frecuencia con que se excluyen de I2 conciencia los contenidos experienciales. Esta dimensién, es particularmente sensible a la operacion de las categorias anteriores mencionades; incluso se podria afirmar que ella es un resultado de la operacién de acuellas, 4. Actividad — Pasividad: Se refiere al nivel de persistencia y permanencia de los niveles de respuesta motor, emotive y cognitivo, ante los desaflos o amenazas del entomo, Esta dimensién depende de las caracteristicas innatas ¢ ideogréficas de! sujeto. Lo psicopatolégico resultaria en la inactividad, que se puede entender como falta de propositividad en el despliegue de las competencias del sistema de significados para resolver las demandas desbordantes. ©. Exposicion - Evitacién: Esta dimensién se refiere a la actitud que adopta el sujeto frente a las cificultades de provesamiento gatillades por las demandas desbordantes del medio, las cuales se constituyen en una emenaza para la coherencia del sistema y presicnan por una actitud de enfrentamiento o de escape, lo que amplia o limita las posibilidades de crecimiento del sistema. Con el estilo de resolucién decidido, el sujeto también hace una opcidn de desarrollo propio (Vériez, 2003. Art. no publicado). En la medida en que el funcionamiento operativo del sistema constituya un aporte @ la mantencién de la autocoherencia sistémica, es posible que éste transite hacia una mayor generatividad y complejidad. 28Entenderemos por generatividad al proceso de progresién ortogenética de un sistema de conocimiento ontolégico, en los aspecios refer'dos ¢ la coherencia e integridad sistémica del s7 mismo, en el sentido de la mantencién y proyeccién de su dinamica hacia etapes de mayor complejidad, a través de la reorgenizacién constante de jos niveles operatives de Flexbilidad y Exposicién del sistema, Abstraccién y Actividad de los niveles operatives e inclusion sistémica del fujo de la experiencia (Yfiez, 2003. Art. no publicaco). Se entenderé por complejidad, a una propiedad de los sistemas de conocimiento autorreferenciales que le permite e |2 unidad, consecuentemente con su propia organizacién, dar respuestas miltioles y de diverso nivel a las presiones corstantes y cambiertes cue ejerce el medio como resultado de su propia dinamica. Esto es posible mediante la construccién progresiva de estructuras ce procesamiento més absiractas, flexibles ¢ inciusivas y de una organizacién jerarquica heterarquica. Entonces, la complejidad involucra la dinémica de las dimensiones operativas en el sentido que los esquemas de procesamiento, tanto en sus procesos estructurales como en los organizacionales, despliegan todas sus posibilidades operativas cuando e! sistema es demandedo al limite de sus posibilidades, de modo que aumenta las alternatives de responder encontrando un significado viable para su coherencia (Yafiez, 2003. Art. no publicado). En cuanto al Diagnéstico en la tcoria constructivista, ésie “se utiliza como un modelo prototipice pare entender ia psicopatologie y sera entencide como una categoria que clasifica un conjunto de sintomas que denotan ciertos problemas en el proceso ordenador de una OSP, produciendo en el sujeto una dificultad para der cohsrencia, continuidad y sentido de unicidad al s/ mismo. Esto permite no s6l0 poder compertir con otros profesionales de la salud sobre las quejas de! paciente, sino también hipotetizar sobre las posibles dificultades que presenta un sujeto en & continuo proceso de lograr una coherencia de si mismo y el mundo (Vergara & Gaete, 2000, pag. 105). 292.4 Organizaci6n de Significado Personal (OSP) El Significade Personal representa un procesamiento proactivo en tanto es un ordenamienio activo de redes de acontecimientos significativos relacionados que genera una percepcién del mundo capaz de desencadenar patrones recursivos de modulacién emocional (Yo), especificamente reconocibles como propios por el Mi, unificado y continuo en el tiempo. Como el ser en el mundo consiste en ouscar y creer significado, es posible, deniro de la dimensién intersubjetiva que determina la invariabilidad de ia experiencia humana, identificar un conjunto posible de diferentes Organizaciones de Significado Personal. Estas operan como un proceso ordenador unitario en el que se busca le continuidad y la coherenc'a intema en fa especificidad de las. propledades formales, esiructureles, de su procesamiento del conocimiento (es decir, on la flexibilidad, la generatividad, ef nivel de abstraccién, exposicién, actividad inclusién), mas que en las propiedades seménticas defi idas de los productos de ese conocimiento. Al mismo tiempo, les OSP constituyen sistemas ‘exolicativos en permanente relacion con las tonalidades emotivas basicas, que intenta hacer consciente la experiencia, entomo a una progresiva conciencia de si mismo (Guidano, 1994). A pesar de que el proceso de conocimiéntc y su bidimensionalidad es una caracteristica de todos les seres humanos, no se esiructure y dinamiza de la misma manera en todos ellos. En otras palabras, existen veriables, como son los Patrones vinculares significativos de cada sujeto y su historia personal, que no sdlo entiquecen la experiencia vital, sino que ademds originan un patron de experimentar y orgenizer le realidad (Guidano, 1994), Desde este supuesto se estructura el concepto Organizacién de Significado Personal (0.S.P.) como un proceso ordenador por medio del cual el sujeto busca 30dar coherencia y continuidad a sus experiencias de vida. Poseen dos caracteristicas principales: su constitucién dentro del desarrollo histérico- evolutive de los sujetos y su plasticidad, especificamente, su habilidad para sobrellevar cambios durante la vida y atin continuer manteniendo un sentido estable de unicidad y continuidad histérica (sentido de si mismo). Asi, una O. S. P. seria una organizacién de los procesos de conocimiento (experienciar / explicar) que emergeria gradualmente en el curso del desarrollo individual (Ibidem, 1994). A partir de su experiencia en psicoterapia, Guidano planteo Ia existencia de cuatro organizaciones de significado personal, que habian demostrado ser, a su juicio, las més tipicas y frecuentes. Como tode O.S.P., y en todos los sujetos, eran Giertas caracteristicas en los patrones de vineulacién temprana los que originaban un camino de desarrollo especifico, que a su vez estructuraba, en el curso de las etapas de meduracién, categorias basices de significado personal repetitivas y que permitian a los sujetos organizar le reelidad con sentido de continuidad y estructurarla en torno a una percepcién activa del si mismo y el munde (Ibidem, 1994). Estas cuatro O.S.P. a las que se referia Guidano son: |a “depresiva’, la “fébica’, la “odsesivo-compulsiva’, y la de los “desérdenes alimenticios psicogé: Guidano siempre planted la posibilidad de la existencia de otras O.S.P. que alo cos". ‘sumo se constituyeran en nueve 0 diez. Este planteamienio lo sustentaba en que teéricamente el significado personal humano refleja el patron de la organizacién emocional y psicof'siologica de los individuos, y consideraba que las emociones fundamentales que los sees humanos podfan experimentar eran limitadas (Ekman, Levenson & Friesen, 1983; en Guidano, 1994); asf “las posibilidades de combinacién y recombinacién capaces de estructurar una percepcién fiable, acompafiada de un nivel aceptable de autoestima, deberian ser mas bien pocas” (Guidano, 1994, pag. 55).La OSP que compete a la presente memoria es la de los Desérdenss Alimentarios Psicégenos, abreviada por e! mismo Guidane como OSP Dapica La pasaremos a explicar a continuacién. 2.5. La Organizacion de ios Des6rdenes Alimentarios Psicogénicos (OSP Dépica) La forma de construir significado de les sujetos cuyo estilo de funcionamiento corresponde a la Orgarizacion de Significados Dépica, surge de una “percepoién difusa de! sentido de si mismo, y se organiza alrededor de limites que oscilan entre la necesidad absoluta de ser aprobado por otros significativos y el miedo de ser invadidos 0 desconfirmados por ellos” (Guidano, 1991, pag. 160). La necesidad de ser aprobacio por otros orienta al individuo @ mantener una relacién emocional continua con una figura vineular que le permite Inferir lo que es “permisibe” que —sientan © 0 ~—piensen © (Guidano, 1991). 2.5.1. Polaridades de le OSP Dapica De Jo anterior se desprende que las polaridades en que fluctia el sujeto dapico son las siguientes: € 4 Invasion, desconfianza o Necesidad absoluta desconfirmacién de otros de otros significatives. significativos % e Por razones que explicaremos més adelante, frente a cualquier desequilibrio percibido entre éstas polaridades, estos individuos tienden a alterar el esquema corporal a través de patrones de ingestion disfuncionales como Anorexia, Bulimia y Obesidac.2.5.2. Patrones de Vinculaci6n Temprana “Mi verded, mi carécter y mi nombre estaban en menos de Ios adultos, aprendi a verme 2 travis de sus ojos.” J.P. Sartro. Las Palabras, En cuanto a los patrones vinoulares familiares, Guidano ha identificado “el Patron de Apego Evitante Compulsivo Complaciente come especifice de la orgerizacién de significado dapica, ya sea en sus veriantes: ectiva-anoréxica, intormedia-bulimica, © pasiva-obesa” (Guidano, 1899, en Quifiones, 2001, pég. 43), Esta subclastficacién corresponde el tipo A4 descrito por Patricia Crittenden” (Crittenden, 2001), “Se trata de un nifio que logra mantener un acceso emocionel de sus padres de forme estable y segura, en la medida en que en cada momento corresponde a las expeciativas de ellos. De esta forma, se establece la construccién de la identidad del si mismo sobre criterios externos, donde el tener una imagen y un sentido aceptable de si mismo como nifio, se logra en la medida en que @ cada momento corresponde a las expectativas de los padres, y el coresponder en cada momento le permite tener un sentido de ser competente, queribie y aceptable. A su vez, en los momentos en que el nifio plerde |e sentido de corespondencia con los padres, cambia su propia evaluacién de su sentido de capacidad, de ser querible y eceptable” (Guidano, 1999, en Quifiones, 2001, pag. 43), ‘Los investigadores tan descrito para los infantes de dos ailos y medio (etana en que ya han desarrollads luna actitad de mayor constancia y estabilidad hacia sus padres) las siguientes eategortas de apego: Seguro (B). Evitante (A). Ambivatente (C), En cuanto al Apego Evitante (B), son los niios que mantienen im grado de proximidad de los padres y emplean sas recursos cogritives para controlar lo exterior, anticipando fas Posies situaciones de rechazo o inciferencia. Es un nifio que en general guarda ciert distancia de los padres, y si los padres se acerean se pone rigido como una manera de limitar 0 redueir lo mds posible el Contacto emocional. Patricia Crittenden ha estudiado estas categorias de apego en lot nifios mayores, proponiendo uni subclasificacién. Para efectos de nuestra memoria, consicerazemos la deseripcion de Ia categoria de apego evitante Ad. la cual ha sido propuesta por Guidano para la OSP Danica, Esta subelasificacion comresponde al Apego Evitante Compulsive Complaciente, en que los nifos se ceracterizan or no expresar munca lo que verdaderamente sienten. Siempre astin de acuerdo con sus padres y ‘monitorcan las conductas de los padres, hasta el punto que el sentido de si mismo se transforma en estable y ceptable sélo en Ia medida que corresponde con ellos. En otra palabras, e3 la correspondencia a la cexpectativa parental, ia que le da el sentido de si mismo. De esta manera. se podria decir que su slogan es: “Yo correspondo. 56 quien soy. y si ne correspendo, ne a6 quien soy" (Guidano, 1999, en Quiftones, 2001).“En cuanto a las caracteristicas que tienen los padres para que el nifo se organice con un apego evitante, se trataria de padres rechazantes, especialmente cuando el nifio expresa sus problemas, sus necesidades o pide ayuda; en cambio los padres se transforman en aceptantes cuando el nifio no da ningdin probleme. También pueden ser padres indiferentes a las necesidades cel nific" (|bidem, 2001, pag. 43). En lo que respecta particularmente al Patron de Apego A4, es decir a los nifios compulsi ‘08 complacientes, estes tienen padres que pueden ser percibidos como rechazantes, ya que quieren que el nifio sea un modelo de perfeccién, y por esto, solamente son rechazantes y muy criticos cada vez que | nifio no se comporta ecorde al nive! de perfeccién que ellos quieren. Ahora bien, cuando el nifio se somete y adcuiers como fachada todas la caracterislicas que los padres desean, entonces los padres le reconocen. Son padres que llevan le imagen del nifio con orgullo, pero que Impiden al nifio ser nifio (Guidano, 1899, en Quifiones, 2001.) El querer depende directamente de la condueta de! nifio y de cuanto corresponda a lo que se le pide. Tenemes entonces, padres preocupacos por la imagen y por una ideologia que determinara las posibilidades de ser del io. Los padres se constituiran en el ible, dande cuenta de limites difusos y referente de lo que es 0 no pen permeables. Es asi como el nifio solo puede llegar a tener una percepcién de si mismo estable a través de una relacién enmarefiada con una figura vincular.® De esta manera, le identidad del nifio se desarolla difuse, expandida en el entomo familiar y dentro de un estilo de vinculacién ambiguo e indefinido, en donde prima una comunicacién disfrazada, ambigua y contradictoria. La ambigtiedad es la caracteristica mas tipica de las familias dépices, y se da a en todos Io niveles, esto es, en la historia familiar, en la manera como se * comaraiiamiento es desccito por Minuchin, y se reflere a una forma extrema de proximidad e intensided en las interacciones familiares. donde le éiferenciacién personal es muy pobre, y el sujet tiende a perderse en et sistema, por lo que fumcionar de un modo auténomo se ve bloqueado e mpadiéo por limites inciferenciados que no permiten el desenvelvimiento personal de cada une de sus miembros (Minachin, en Guicano, 1991. 34comportan los padres con los hijos y en ei hecho ce que todo es camuflado, desde las situaciones mas cotidianas (Guidano, 1999, en Quifiones, 2001). El origen de la ambigtiedad en el vinculo, recaeria en la contradi n entre el ser personal y el ser familiar. Dicha contradiccion es claramente identificable en las Macres dépicas, donde el proyecto personal de su ser mujer es llevado a un Segundo plano por una dedicacién aparentemente abnegade hacia la crianze de los hijes, Se observan asi, padres muy atentos 2 los aspactos formales de la vica, evitando la expresién de cualquier emocién u opinién que pudiera indicar la existencia de algin probleme o insatisfaccién reciproca. De esta manera, se Produce una constante redefinicién de emociones y la posi fad de expresar cirectamente las emociones y opiniones es excluida en el desarrollo del nifio mediante las estrategias de cortrol parental. Asi, existiria une fuerte tendencia a rechazar y esconder cualquier dificulted personal, lo que da como resultado una imagen de padres enteraments dedicados a la educacién y cuidado de les hijos. Sin embargo, esta conducta parental no estaria destinada a liener las necesidades de apoyo emocional de sus hijos, sino mds bien a obtener la confirmacién propia de la imagen que han creado y transmitido a ellos y el munco (Guidano, 1991). Asi, “nunca se pueden expresar opiniones ni emooiones Propias; es una familia que tiene una especie de identidac colectiva, porque unas de las estrategies especificas es el control de los miembros de la familia, y en el caso particular de los nifios, el control es a través de la amenaza de quiter el afecto” (Guidano, 1999, en Quifiones, 2001, pag. 84). “La redefinicién constante de los sentimienics y emociones de los nifios, hace que éstos aprendan experimentarlas de acuerdo el patrén familiar general, basados en la regla tacita que sefiala que es a través de compartir las mismas Opiniones y emociones que nos damos cuenta que nos amamos” (Guidano, 1991, pag. 161). Esto daria como resultado la presencia de emociones que son mediatizadas y controladas @ partir de lo cognitive. “En teles condi es, los 35ies desarrollan un sentimiento profundo y permanente de desconfianza con relacion a su capacidad para recenocer y decodificar apropiadamente los propios estados intemos, por esto, sdlo dentro de une relacién continua con une figura de vinculo pueden inferir jo que es permisible de pensar y sentir” (Guidano, 1991, pag. 162) Esta relacién continua y enmarafiada surge con relaci6n a uno de los padres, el que es escogide como referente e ideal de desarrollo. 2.5.3. Desarrollo de la Identidad “Mi tiberted consistié en asumir con buena volunted, y aun con esmero, e! destino asignado.” ‘Simone de Beauvoir. Final 2 Cuentas. La ambigtiedad e indefinicion del vinculo, conllevan al desarrollo de un si mismo difuso, cuyos limites estén continua y laxamente oscilando entre estar: ~‘Dirigido externamente" para lograr un sentido definido de si mismo, donde un Feducido sentido de individualidad se experimenta como un sentimiento de ineficacia personal. “Guiado internamente’ pera definir su sentido de si mismo, en el que el resultante de mayor sentido de individu fad es igualedo a un sentimiento de vacio y de ser poco confiable Generalmente el rifio eleanza un equilibrio dinémico de ambas polaridades, mediante la seleccién de Ia figura parental preferida como la ‘imagen criterio’, cuyas expectativas intenta cumplir a toda costa. En consecuencia, el nifio desatiende sus propias necesidades y deseos, surgiendo una incertidumbre creciente respecto de sus propios impulscs y emociones, con excepcidn de las sensaciones primitivas conectadas con el hambre y la motilidad, @ las cueles se aferrara tercamente. Todo lo anterior permite comprender la tendenoia do los nifios dapicos hacia un perfeccionismo complaciente, que los lleva @ ser “ios 36nifios de oro" (Guidano, 1991) Sin embargo, esta figura parental escogida en la nifiez es enjuiciada desde la distinta mirada que emerge en la adolescencia. La autonomia de esta etapa evolutiva, lleva a un cierto relativismo de lo ya conocido, dada la emergencia del Pensamiento abstracto, asimismo, en esta etapa se posibilita 1a ampliacion del mundo social como también un cambio del esquema corporel (Guidano, 1991). Todos estos elementos permifirian una reevaluacién de la familia y de los valores que hasta ese momento habian sido considerados como absolutos e invariantes pera el nifio DAP. “Sin embargo, esta tendencia a la diferenciacion emecicnal, cue conileva un mayor sentimiento de autonomia y de individualidad, 8 vivide por el dapico como una tragedia, pues en el momento en que la imagen de referencia cambia, su sentido de si mismo también cambie. Al cambiar la imagen absoluta del padre a una como la de cualquier persona comin, también el sentido de competencia que dependia de la figure de referencia cambia. Esta es la razon por la cual se puede observar que toda la adolescencia de los dapicos esié caracterizada por una decepeion de sus padres. Algunas veces se puede ver que la decepcién es muy intensa, pero no hay ningun evento especifico que la pueda expiicar, ni ellos saben cémo ccurrié, o puede traterse de un evento trivial. El evento puede ser imo, pero para el sujeto implica la constaiacién de la ambigledad familiar. De esta manera tenemos que el evento ‘especifico es sdlo un pretexto, ya que lo que oourre es el cambio de imagen de la figura de referencia, lo que no es vivida naturalmente sino como una decepcion, porque se acompafia de un cambio de su propia imagen” (Guideno, 1999, en Quifones, 2001, pag. 87). Producto de la decepcién de la figura vinculer, surge un problema bésico, que es @ como estabilizar el sentido de si mismo, debido a que la decepcién invalidé una de las estrategias principales que habia llevado adelante hasta ese momento y que era corresponder a las expectativas de los padres. La solucién a este problema es la busqueda de una nueva intimidad sustentadora, pero con la 37menor exposicién posible. Este es el unico modo de resguardarse frente a la eventualided de una nueva decepcién, teniendo la posibilidad de controlaria minimizandola (Ibidem, 2001). “Esta actitud esta dirigida a obtener ia canfirmacién del sentido de identidad de uno, al mismo tiempo cue pueda preservarse el sentido de la propia individualidad que esté emergiendo graduaimente’ (Guidano, 1991, pag. 171). 2.5.4. Decepcién y Resolucién Adolescente “El sentido de s/ mismo de actor activo proveniente de le recentralizacién de uno mismo en la adolescencia, puede variar de acuerdo con la atribucién de causalidad en que se sostiene la decepcién percibida, Como le atribucién de causalidad viene de un sentido profundo y vacilante de sf mismo, permanece dentro de emplios margenes de indefinicion y oscilacién, no obstante, es posibie, dentro de estos margenes, elegir una atribucién extema o intema, como orientacién pravalente” (Guidano, 1991, pag, 167). Las variables de! desarrollo que pueden influir sobre la calidad de la evaluacion pueden ser definides de le siguiente manera: 1. Intensidad de! evento discrepante. Una situacién desafiante que os abrumadora para las capacidades de enfrentamiento del nifio, puede en efecto 0" experimentada pasivamente sélo como una preocupacién ineludible. 2. Aunque la intensidad sea la misma, la edad en la que se experimerta la desepci6n es un factor importante. Cuando la decepcién es percioida a una edad temprena, en la cual no se tienen los dispositivos cognitivos suficientes para asimilar el evento, se adopta una actitud pasive frente a la realidad, que enmascara el sentimiento de vacio. Se hace asi una atribucién causal interne y el sentimiento de ser poco querible emergente sera localizade concretamente en el cuerpo. En cambio, cuando la decepcién se produce en una etapa posterior, 38se heré una atribucion causal extema y se asumird frente a la decepeién una aclitud activa, que le permita buscar una nueva intimidad sustentadora, minimizando las desconfimaciones y decepciones que dan cuenta del sentimiento de ineficacia personal emergerte. 3. Otro factor significative es la presencia o ausencia de figuras altematives de identificacién en la red social del nifio, que permite un reemplazo de! modelo de referencia y que puede, hasta cierto punto, contribuir a sostener la decepcién de la figura vincular para una separacion activa cognitiva-emocional (Guidano, 1991, pag. 168). En sintesis, frente a la experiencia de decepcién de la figura de apego, se puede hacer una airibucién causal interna o extema, io que cependerd de la conjugacién de los factores sefialados. El caracter de la airibucién causal determinara la posible senda de desarrollo dentro de la OSP Dépica. Estas sendas pueden ser: Activa, Pasiva y Activa / Pasiva. Seran caracterizadas mas adelante, 2.8.5. Amenaza en la OSP Dapica “E! desarrolio iecrico presentado @ continuacién, se sustenta en fos postulados propuestos por e/ Constructivismo Cognitivo de la Universidad de Chile. La amenaza primaria® de esta OSP es el vacio, e! cual, lejos de ser un vacio sin contenido, es un vacio de contenido difuso, dificil de decodificar, para lo cual requeriré ce un otro que le sirva de referente. Esto se debe al continuo control ejercido por la figura vincular significativa, la cual decodifica los estados intemos ° al referimnos a “amenaza primaria” se alude a una experiencia basica cue surge, a nivel tacito, muy tempranaments en el desarrollo del sujeto, a partir de los conflictes susciiades en la relacién deapezo y que moviliza al sujeto en funcion de resolverlo pararmantener su echerercia sistémica, Feta exneriencia bisica va siempre coorapaiada de una emosién primaria, la que se iri cenfigurando como sonalidad emotiva en el twanscurso del desarrallo evolutive del sujeto (Vergara, 2003, Comunicacién Personal), 39del nifio, desde la primera infencia, segin lo aceptado por le idéologia familiar y no desde la perturbacién real que pudiese estar sintlendo el lactante. Por ejemplo, las emociones de pena y rabia producen una setie de perturbaciones intemnas en el rifio, cada cual con caracteristicas distintas; sin embargo, la figura parental significativa las decodifica de la misma manera - en este caso como pena, ye que le rabia puede no ser aceptada por la particular ideologia familiar-. A pesar de cue el nifio aprende 2 decodificarlas ambas como pena, la sensacién interna frente 2 ambas emociones es cistinta. Esta es la base de la sensacién del si mismo difuso y por esto el sujeto dapico requiere de un otro significative que decodifique sus estados internos (no obstante esta decodificacién sblo es posible dentro de los rangos de la sensacién interna, y no desde cualquiera) (Vergara, 2003. Comunicacién Personal), La amenaza de vecio se hard patente tras la experiencia de decepcién de la figura que constituye su referente en su desarrollo evolutivo. Para el caso del sujeto dapico, esta decepcién resulta dramética por todo lo sefialado anteriormente. De alli que la decepcién se constituya en una amenaza seounderia, frente a la cual se desarrollan una serie de estrategias dirigides a mantener la coherencia sisiémica y que se relacionaran con la etribucién causel de la decepeion (Vergara, 2003. Com. Pers.). 2.8.8. Sendas de Desarrollo en le OSP Dapica: Se entiende como Senda Evolutiva @ la forma particular en el que el nifio resuelve la amenaza primeria. Esta implicaré la conformacién del sentido de si mismo y se caracterizara por le amenaza primaria y las tonalidades emotivas basicas (Ibidem, 2003). 2.5.6.1. Senda Activa Agui el sentimiento que prima es el de la insficecia personal, que el sujeto 40procura vencer @ través del sobrecontrol de impulsos y la actividad motora como medio distractivo. En general se caracterizan por ser indepencientes, formales y perfeccior tas, presenten un desinterés interpersonal, con una imagen criterio social cantrada en el rencimiento y una ideologizacién cigida det criterio propio (Ibidem, 2003). Esta senda se caracteriza por una decepcién de la figura vincular en etepas mas tardies del desarrollo, cuando el sujeto ha desarroliado un pensamiento mas abstracto y posee herramientes més elaboradas para enfrentarse a la situacion de un modo més activo. Asi, es capaz de descentrarse de la experiencia de decepcién pare poder evaluarla de una manera menos generalizada y caética, lo que implica que la decepcién es percibide con un mayor grado de controlabilidad, a partir de las propias estrategias personales. Es en este sentido que la atribucién causal se hace externa, percibiendo a los otros como falsos y amenazantes, exciuyendo toda opinién que los otros puedan otorgar acerca de su imagen, confiando en la propia epreciacion exigente y distante de la realidad. La mentencién de una autcimagen positiva se logra oponiendo al sentido de ineficacia personal un sentido de poder y control que deriva de la continua confirmacién de ser capaz de dominarse. 2.5.5.2. Senda Pesiva Esta senda se desarrolla a partir de decepciones tempranas, intensas y pasivas de la figura vincular, decepcién que sera por tanto vivida como incontrolable itremediable por no haber alcanzado un desarrollo cognitive que le permita la abstraccién del episodio decepcionente. En estos términos, el nifio se ve sumergido en una situacién que es incapaz de resolver y por ende es vivide con una sensacién intema de incapacidiad personal. Abanconados a la ingestién y motoramente pasivas, el cuerpo adquiere un aspecto amorio y por lo tanto inaceptable (Obesidad), dando cuenta de una atribucién interna de la decepcién, 41y una depencencia resignada, en que un aspecto del si mismo que ven como inaceptable e incontrolable, se hace permanente, y frente al cual e! sujeto asume una acillud pasiva, donde se acesta la propia negatividad, pero restringiéndola y conereiizéndola en |e apariencia extema. Hacia la adultez, ef sujeto se mantiene utilizando importantes mecanismos de autoengafio, escudandose en una apariencia fisica que experimenta como inaceptable, para defenderse de futures decepcicnes 0 rechazo de otros. De esta manera, a fin de mantener | coherencia sistémica, cualquier experiencia de Gecepcin 0 rechazo es vivenciada no desde el si mismo, sino desde la ‘gordura’. Esto se traduce en sujetos deferentes en lo interpersonal, que, combinado a un importante descortrol de impulsos, los lleva a sentirse dosesperanzados ¢ incapaces de salir del vacio, entregéndose a la pasividad (Vergara, 2002. Com. Pers.). 2.5.6.3, Senda Activa/Pasiva Esta senda se caracteriza por una marcada oscilacién que recore las polaridades entre el ser del anoréxico y el no ser del obeso, oscilando asi entre a acti dad y la pasividad, y entre la atribuci6n extema y la atribucién intema. El sentimiento que primaria seria el de desconfianza, es decir, el de ser poco confiable dada la ineficacia personel y el vacio percibide. Frente a estos sentimientos, a diferencia de la senda pasiva (Obesa), en algunos momentos el sujetc intenta actuar de un modo active para luchar contra su apariencia fisica percibida como inaceptable. Sin embargo, sus intentos no son confiables y tienden @ rendirse ante las dificultades; es entonces cuando el suieto se acercaria mas hacia al polo pesivo y el vacio, que es llenade a partir de los otros como referentes. La oscilacién es constants, de manera que, el sentirse decepcionado de los otros, e! sujeto se trasiadarla nuevamente al polo de la autosuficiencia propio del ser anoréxico. De manera que esta senda funciona con un modelo de resistencia de la tentacién con éxitos y fracasos, dado un débil 42control de impulsos, lo que les lev a alternar entre el deber-rendimiento | placer-culpa. Es asi como nos encontramos con sujetos que fluctdan entre la necesidad de los ottes y la autosuficiencia, con una necién de criterio propio oscilante y ambigua, predominando una imagen criterio social centrada en el reconocimiento extern (Ibidem, 2002). 25.7. Tonalidad Emotiva Basica “Creci, y los placeres que hasta entonces habjan sido inocentes, se tifieron de culpa’. Espido Freire. Cuendo comer ee un infiorne. Es posible pensar como la tonalidad emacional basica de esta OSP al miedo, la verglienza y la culpa’ frente a los otros, quienes confirmaran o desconfirmaran al si mismo, y pueden decapcionario. Estos sentimientos estan directamente relacionados con una alta vulnerabilidad y permeabilidad ante la critica, enjuiciamiento y mirada de los otros, lo que produce un temor a mostrarse y los lleva a entregar al otto la facultad de ser su referente (Ibidem, 2002). 2.5.8. Descompensacién Dapica En el sujeto DAP, un desequilibrio es generalmente el resultado de la activacién ce sentimientos de angustia ante la percepcidn ce Ia inefectividad personal, la propia desconfianza y/o vacio, lo que podria gatillar el desarrollo de un cuadro clinico en la linea de los trastorios alimentarios. Por la dificultad en la asimilacién e integracién de estos sentimientos, se intenta la compensacién con modificaciones del esquema corporal a través de alteraciones de la actividad motora y la conducta de ingesta que le proveen de una sensacién de control, Tal mecanismo compensatorio tiene su origen en la historia evolutiva del suleto, " Lgs tonalidaces emocionales en esta OSP son poco diferenciadas, siendo la culpa la que mas se desiaca, Esta surge cuando no se corresponds a las expeciativas de los otros (Guideno. 1999 en Quifones, 2001, pag. 89) 43marcade por un vinculo ambiguo con una figura que constantemente redefine los estados intemnos propios, y que esta centrado en rendir como un modelo parental perfecto, més que en las necesidades particulares del nific. Esto puede sjemplificarse en los horarios de alimenta: n que la figura parental sigue rigidamente, dificultando asi, desde tas primeras experiencias dal lactante, ol reconocimiento de les sensaciones estomacales de estar satisfecho 0 de vacio gastrico. "Esto lleva a que, desde tempranas etapes del desarrollo, se produzca una desvinculacién entre la experiencia inmediata y los patrones emocionales Tecurrentes que se pueden reconocer, quedando en la experiencia inmediata una gran vaguedad y confusion” (Guidano, 1999, en Quifiones, 2001, pag. 88), EI nifio aprende a dudar de sus propias sensaciones y emociones, que se mantienen cifusas. Por esto recurre constantemente a esa figura vineular que seré su referente. Con la emergencia del pensamiento abstracto y el advenimiento de la adolescencia ocurre la ya referida decepcién. Dado los limites difusos y la consecuente dificultad para reconocer lo propio, o| nuovo adolescente se encuentra enfrentaco a un vacio angustiante. Necesita aferrarse de algo o de alguien a fin de aplacar el vacio (amenaza primaria). En muchos casos, se aferraré 2 lo iS primitivo de su ser y Io Unico que identifica como propio: la actividad motora y la conducta de ingesta. El trastomo alimentario se constituira asi en su manera de ser en el mundo. 3. LAEXPERIENCIA DE LA CORPORALIDAD De nuestro cuerpo tenemos un doble conocimiento - que puede conceptualizarse como un conocimiento técitc, emocienal - que es la primera forma de conocimiento a lo largo del desarrollo — y un conocimiento expiicito, conceptual, explicativo. Lo conocemos desde una perspective externa, o punto de vista objetivo, como a un objeto, y por lo tanto es evaluado, explicado e interpretado a partir de las formas y contornos propios y ajenos. Pero ademés, cada cual percibe su cuerpo tal cual lo experimenta, desde un punto de vista subjetivo, 44teniendo de é! una perspectiva intema. A través del cuerpo, nos relacionemos con los otros, y a la vez, los significados del cuerpo se consiruyen en esta interaccién. EI cuerpo nos remite quienes somos; en su interaccién con el entorno se produce el material experiencial a través del cual se construye el conocimiento. De manera que el cuerpo emerge como un insumo del si mismo. Desde un punto de vista objetivo, el cuerpo se constituye en objeto, ocupande un espacio que tiene formas y contomes especificos y que es autorreferido como tal, asi como eveluado por los otros. “El cuerpo como objeto, es una realidad fisica en su anatomia y en su fisiologia, constituyéndese en instrumento de Giertos contacts con el mundo exterior” (Lopez, 1974). Desde un punto de vista subjetivo, el cuerpo se constituye en sujeto que, en su relaci6n con el entorno, experimenta ersas sensaciones, tanto intero como exteroceptivas. El cuerpo como sujeto esta constituido por sensaciones de movimiento, téctiles, viscerales y de los miscues, por la impresion de las dilataciones y contracciones de los vasos, por las sersacionés de dolor y de placer, ete; y por lo tanto, por un conecimiento adquirido a través de la experiencia conoreta, mes primaria (Ioidem, 1974). 3.1. La corporalidad: Se concepiualiza como la experiencia vivida del cuerpo, y corresponde al fluir de las experiencias corporales del suleto en relacién a las demandas del medio. Equivele al cuerpo como sujet y se despliega preferentemente a nivel técito, asociandose @ un conacimiento preconceptual, cercano 2 la experiencia misma, De esta manera, la experiencia de! cuerpo -o corporalidad - se constituye en insumo ce Ics contenidos que son explicados en el proceso de la mismidad permitiende la construccién del conocimiento que se tiene en tomo al cuerpo. 453.2. El esquema corporal. ‘Sera entendido como una red conceptual de explicaciones en toro al cuerpo, de contenido afectivo-cognitivo. Como esquema™, esta constituide por reglas abstractas, tacitas, relacionadas con el grado de complejidad del conocimiento acerca del cuerpo, e incluye contenidos conceptuales verbales y visuales - tales como pensamientos, imagenes, creencias, valores, ideologias y cusntificadores universeles”® - en tomo a su tamafio, forma, volumen y peso, asi como los afectos ligados al cuerpo. La construccién de dicha red conceptual surge en la dinamica establecide entre el cuerpo - como instrumento de la experiencia - y las demandas del entomo, constituyéndose en un referente de la mismidad a nivel explicito, en estrecha relacién con los _procesas de mantencién. En dicha consiruccién cobra relevancia |a interaccion social y las experiencias emocionales asociadas. “En cualquier proceso de autoconocimiento tiene especial importancia la presencia de, y la interaccién cor, otros’......"la exposiciOn a la interaccién con otros, es un requisito fundamental, anterior a cualquier forma de autorreconocimiento” (Guidano, 1991, pag. 37). El esquema corporal proporciona una imagen del cuerpo como objeto y al mismo tiempo permite desarroliar un mapa conceptual de lo que es el cuerpo como totalidad — lo que podemos definir como esquema corporal general - 0 de algunos segmentos especificos de este — io que comesponde al esquema corporal especifico. "" Esquema: reglas abstracies técites averca de un contenido especifico de si mismo, ¢e los otros ¥ det ‘mundo (Yanez, 2003. Comunicaciéa personal) * Les cuantificidores universales son claves de los esquernas que rigidizan el pensamiento al establecer ‘generalizaciones pono flexibies. Son del tipo “siempre”, “nunca”, “tode", ete. (Vailez, 2003. Comuniescin Personal). 46El escuema corporal incluye y organiza preferentemente las sensaciones exteroceptivas, asi como los referentes espaciales, partiendo de las impresiones espaciales kinestésicas (tales como adelante-atrés, arriba-abajo), tactiles y Opticas, que procuran la base para la toma de conciencia del estado del cuerpo. 3.3, Identidad Corporal Entendemes como proceso ce identidad a la “emergencia progresiva de un actor con un sentido de unicidad y singularidad, adquirida de! conocimiento de uno como distinto de los otros y que tiene sus propios aiributos” (Guidano, 1991, pag. 40). Dicho conocimiento es adquirido a través de la experiencia concreta de uno mismo y de los otros - @ nivel de procesemiento técito - al mismo tiempo que se adquiere a partir de les explicaciones en tomo ¢ ia experiencia en curso, a nivel de procesamiento explicito. La identidad corporal se constituye en un insumo del desarrollo de la identidad y se entender como un proceso de auteconocimiento y autoconciencia que surge desde la vivencia del cuerpo (corporalidad) y las explicaciones que emergen en tomo a éste (escuema corporal), 3.4. La corporalidad en la Bulimia Nerviosa El cuerpo es el instrumento de interaccién con el contexte interpersonal y, por lo tanto, es la ‘carta de presentacién” del sf mismo. En las pacientes diacnosticacas con bulimia nerviosa e! cuerpo se constituye en una tematica central, apareciendo como el soporte de la angustia existencial del vacio (amenaza primaria’) que surge frente a la difusion del si mismo. Ante las demandas del medio, las exigencias son coneretizedas en el cuerpo, el "? Ver Ameraza en OSP Dipica. pig. 39. 47